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风险调整模型下的编码技巧

黛博拉·马什，法学博士，硕士，CPC, CHONC

风险调整是医疗保健服务从按服务付费向按价值付费转变的一部分。风险调整支付模式背后的一个基本概念是，健康状况影响医疗保健成本和质量。换句话说，病情最严重的患者通常花费最多的治疗费用，而且由于医疗服务提供者无法控制的原因，他们的结果可能比健康的患者更差。ICD-10-CM代码代表患者的诊断，提供了有关健康状况的数据，因此也提供了有关预期结果和护理费用的数据。

下面您将找到正确的ICD-10-CM编码的指针，包括在风险调整模型下可能影响付款的诊断示例。

为什么重要:在风险调整模型中，患者根据年龄、性别和健康状况等人口统计数据获得风险评分。以医疗保险和医疗补助服务中心的分层疾病类别(HCCs)为例，医疗索赔中的某些诊断代码映射到HCCs，识别疾病的严重程度，以帮助计算风险。风险调整的一个方面是将资金从低风险患者的计划转移到病情高于平均水平的计划，从而消除只为低风险患者投保的动机。但风险调整在决定向医疗机构支付费用，以及越来越多地向医生支付费用方面也发挥着作用。支付方可以使用一个组的总体年度风险评分来计算未来的合同费率。

1.所有影响治疗选择的条件的代码。风险调整模型依赖于了解患者的健康状况，因此要注意报告相关状态代码和慢性病代码的机会。提供有关患者整体健康状况和影响医疗决策的条件的充分数据，将有助于确保未来支付更加准确。

以下是状态码的示例人行横道到HCCs：

•Z21(无症状HIV感染状态);
•Z68.41-Z68.45(成人体重指数[BMI] 40或更高);
Z79.4(长期(当前)使用胰岛素);
•Z89.411-Z89.449(获得性脚趾、足部和踝关节缺失);
•Z93.0-Z93.9(人工开启状态);
•Z94.0(肾移植状态);
•Z99.11(依赖于呼吸器[呼吸机]状态);和
•Z99.2(依赖肾透析)。

慢性疾病的范围很广。一些更常见的可能性，所有这些都与hcc相关，包括以下内容:

•网。-(乳腺恶性肿瘤);
E11.9(无并发症的2型糖尿病);
•F10.120(酒精滥用并中毒，无并发症);和
•I48.11(长期持续性心房颤动)。

如果您进行年度检查，那么这是报告这些状态和慢性疾病ICD-10-CM代码的好时机。这样你就可以确保你在一年内就能捕获它们，这样付款人就可以把它们包括在每年计算的风险评分中。

这些代码也与特定问题遭遇的声明相关。例如，在决定不同的治疗方案时，医生可能不得不考虑患者的病态肥胖、人工开放状态、糖尿病或心脏病。医生应该记录医疗决策的这一方面，以便医疗编码员可以捕获适当的代码并更好地展示患者的健康状况。

为了帮助进行诊断编码，请记住缩写词MEAT:仅报告提供者拥有的内容米onitored,e通行,一个ssessed或t在报告年度内编制的。

2.不要错过报告并发症的机会。就像你不应该忽视状态和慢性病代码一样，你也不应该忽视报告并发症。对于糖尿病等疾病，“无并发症”代码和“有并发症”代码的hcc可能不同。这意味着您可能会错过报告高分条件的机会，这将导致更高的付款率。

要理解正确的复杂性编码，请阅读ICD-10-CM编码和报告官方指南．一个特别重要的指导方针是2020年官方指南第I.A.15节中“with”一词的定义。如果索引条目、代码标题或说明使用术语“with”或“in”，则条件之间存在假定的关系。官方指南指出:“即使在没有提供商文档明确链接它们的情况下，这些条件也应该被编码为相关的。”例外情况是，如果文档声明的条件是不相关的，或者有一个指导方针要求两个特定条件的文档链接。

糖尿病是一种通常有并发症的疾病。大约25%的65岁以上的美国人患有糖尿病，所以这种情况对报销有很大的影响。糖尿病ICD-10-CM代码中的HCC会根据代码中描述的任何并发症而变化。例如，在大多数HCC模型中，E11.9(无并发症的2型糖尿病)被指定为HCC 19，但E11.36(2型糖尿病合并糖尿病性白内障)被指定为HCC 18。HCC 18的相对权重高于HCC 19，这支持了正确获取ICD-10-CM代码与准确报销相关的观点。

3.充分利用ICD-10-CM资源。ICD-10-CM代码集(包括教学说明)和官方指南对您的编码准确性至关重要。但也有其他权威资源。除了你的付款人的政策，适用于他们的索赔，你也可以检查AHA编码诊所®ICD-10-CM和ICD-10-PCSICD-10指南和建议的官方出版物。

例如，2019年第6卷第1号讨论了如何为有COPD病史和肺气肿伴COPD恶化的患者进行编码。该指南只报告J43.9(肺气肿，未指明)，而不报告J44.1(慢性阻塞性肺疾病伴[急性]加重)。原因是肺气肿是慢性阻塞性肺病的一种形式，排除说明1阻止您同时报告J43.9和J44.1。

在医疗编码中，时间就是金钱，快速找到答案是有价值的。拥有适当的资源可以提高生产力，并帮助您达到风险调整支付模式下所需的ICD-10-CM编码的全面水平，从而获得回报。

- - - - - -Deborah Marsh, JD, MA, CPC, CHONC，为AAPC写作，AAPC是一家医疗保健业务方面的培训和认证组织。她还协助为医生和机构开发和更新在线医疗编码工具。