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分析是向基于价值的护理过渡的关键

杰伊·苏尔坦

医疗保险和医疗补助服务中心和商业支付者都在迅速推进新的支付方式，这些方式不容易管理。根据大多数基于价值的护理(VBC)协议，医疗保健组织是根据服务利用率(数量)和所提供护理的质量和效率(价值)的组合来支付报酬的。衡量价值成分需要新的数据源和新的计算方法。这影响到收入周期的每一部分。此外，VBC协议中缺乏标准的方法和措施，给收入周期管理(RCM)带来了重大挑战。

付款人和提供者都在开发新的分析能力和新的工作流程，以改进他们的管理、度量和价值交付。在过去几年中，大部分分析发展都集中在人口健康管理形式的医疗服务转型、新的医疗和疾病管理模式，以及在电子病历工作流程中采用价值考虑因素。但该行业已经处于这样一个阶段，即VBC协议的采用远远超过了付费方或提供商管理收益周期的能力。需要将添加到护理交付转换中的相同类型的工具纳入RCM。

RCM所需的分析工具可能包括指示板、风险调整和分层、质量度量、注册、预测建模和利用分析。许多提供者已经投资于这些工具来影响医疗服务，但它们的使用必须扩展到RCM的管理领域。此外，还需要专门针对新支付模式的审计或调节工具(将是分析和工作流的混合)。

当考虑你的运营影响时，将努力分为以下几个方面:

• 向付款人提交提供者履约情况所需的工作;和
• 计算和验证基于价值的正确付款所需的工作。

提供者用于影响医疗服务的现有分析工具可以在这两个方面加以利用，但还不够。

供应商将投资于向付款人发送绩效信息(例如，质量和结果)的新功能;现在，它被添加到提交索赔的传统工作中，包括所有支持附件、详细信息和正确的编码。传统上用于确保权利要求的正确/最佳编码的细节和工作现在必须应用于提交此“非权利要求”性能信息。此外，供应商将需要新的功能来计算其预期的基于价值的支付，以进行审计和内部调节。最后，某些形式的新支付(如预期支付包或部分支付)会破坏索赔流，并需要新的功能来推断付款人何时没有正确支付索赔，甚至需要处理来自其他提供者的索赔。

支付者面临着许多相同的新挑战:获取绩效数据、计算正确的支付、处理自筹资金的雇主和通过扩展网络在家中获得护理的病人的复杂性。

缺乏单一的支付改革方法使得这项任务更加困难。我们对新模式进行了为期10年的试验，目前已经进行了两到三年，最后可能不会选择一种方法，而是选择多种方法。对于提供者来说，这造成了一个重要的“多付款人”问题，即不同的计算、质量衡量或价值投入。对于付款人来说也是如此，他们很难让两个不同的提供者组织就共同的合同条款达成一致。因此，支持收入周期中支付改革所需的分析的一个关键特征是可配置性。分析工具在获取数据和计算性能的方式上必须具有可伸缩性、适应性和系统性。

另一个挑战是聚合来自不同来源的信息。在大多数协议中，不能从单个系统甚至实体内的数据进行性能度量。根据其他提供者的性能对提供者进行评估是很常见的。因此，负责任的护理组织或医疗之家需要汇总多个来源的索赔或遭遇，以及选择临床数据。对于大多数提供者组织来说，聚合是困难的，但却是必需的。

最后，太多的组织试图在内部开发这些分析功能。很少有人拥有所需的专业知识或商业智能能力来维持这些程序的增长和由此产生的(和不断变化的)需求。组织应该制定结合以下内容的战略:

• 用于影响医疗服务的现有分析产品;
• 来自新供应商的点解决方案，可以解决来自其他供应商的数据聚合或审计/对账支持等任务的最佳功能;
• 有机发展;和
• 现有收入周期工作流程系统和分析。

在这些方法中选择一个有太多的风险(和延迟);就像没有一个供应商会为VBC提供端到端的RCM解决方案一样，认为组织现有it人员的一小部分可以这样做是不现实的。

支付改革采用的规模需要收入周期高管的立即关注。SAS报告和电子表格不能满足当前和未来的需求。向提供者支付价值必须具有与索赔处理相同级别的保证、自动化和审查。

- - - - - -杰伊·苏尔坦是Edifecs。