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分层疾病分类和门诊临床文件的改进

作者:苏珊·查普曼，文学硕士，文学硕士

分层条件分类(HCCs)是风险调整医疗保险和医疗保险优势门诊临床文件分类，用于预测未来的供应商报销。与住院病人护理的诊断相关组(drg)类似，hcc的运作是基于这样的假设，即病人之间的情况相似，需要相当数量的护理和资源。

每个HCC都有一个单独的值。aapc认证的讲师Kelly Shew解释说:“我们根据患者的特定情况，在每个类别中增加一个值，并将其与年龄和性别等人口统计信息相结合，然后分配一个总体的患者风险评分。”Kelly Shew是RHIA、CPC、CPCO、CDEO、CPB、CPMA、CPPM、CRC、CEMC、CGIC、CPEDC。“例如，医疗保险人群中的平均患者风险得分为1。健康水平高于平均水平的医保患者的评分可能低于1。如果你有一个比平均水平更严重的医疗保险病人，这个人可能会稍微超过1或远远超过1。根据他们的情况，病人的分数可能是2分、3分，甚至是十几分。更高的分数可能属于像移植病人或患有多种慢性疾病的人。然后，我们将风险评分乘以一个美元值，以确定每个病人每月的人头费用，”休说。

在确定hcc时，临床文献专家(CDSs)建议对类似情况进行可比报销。例如，如果两名患者患有2型糖尿病，假设他们得到相似水平的护理和医疗资源分配。然而，如果一个病人有合并症，例如，慢性肾脏疾病，那么这个人将需要更多的护理，从而导致更高的报销。

如果患者有多种情况，信用违约互换只会将信用分配给一种HCC。“在特定的HCC类别中，患者无法获得三到四种情况的信用，因为这些情况都需要大致相同的努力和资源，”Shew说。“例如，有人报告说，一名患者患有糖尿病，没有并发症，这是一种HCC。随后，该患者发展为急性肾衰竭。在这种情况下，较小的价值，即没有并发症的糖尿病，就会被更严重的疾病所压倒。信用不会同时被分配给两种情况，只会被分配给更严重的情况。”

休解释说，信用违约掉期观察图表样本，着眼于趋势，并在一年的过程中分析HCCs，这将影响接下来一两年的报销。肖说:“2023年，我们将收集信息，以确定2024年或2025年患者的报销率。”“因此，我们的决定不会影响医疗服务提供者今年的付款，就像去年那样。医生去年报告的任何情况都会影响他们今年的支付，这就是为什么确保医生准确报告这些信息非常重要。这将确保他们明年的薪酬反映出他们在病人身上付出的努力。”

具体的诊断代码对门诊临床文件的改进有很大的影响。“可能有人报告高血压时使用的是没有风险调整的ICD-10诊断代码。但是，如果患者患有高血压和慢性心力衰竭，那就完全是一套不同的风险调整代码了。”“信用违约互换能够利用他们的编码知识来帮助提供者识别适当的诊断，这些诊断将进行风险调整，并显示提供者在患者护理方面实际投入了多少工作。这是一个重要的角色，因为信用违约互换是关键的沟通联络人。”

虽然cds想要教育医生，以便他们准确地记录他们提供的护理，但Shew指出，他们从来没有告诉提供者专门寻找HCC诊断代码，以便获得更高的报销。她说:“如果我们这样做，那么我们可能会无意中与欺诈行为调情，我们绝对不想鼓励医生做任何欺诈行为。”“因此，我对教育的看法是，强调提供者应该只报告患者病情的严重程度或急性程度，并提供文件来支持他们的报告。”

越来越多的保险公司开始注意到这种趋势预测过程，使用hcc。show预测，在未来5到10年内，这种类型的文档和分析将在商业领域变得更加普遍，他指出:“许多业内人士认为，这将在未来成为一个更大的事情。事实上，人们已经开始自我教育并接受培训，以获得风险调整方面的认证。我相信很快就会有更多的保险公司和医疗保健系统专门从事风险调整编码的工作，这对那些有兴趣学习和推进编码和医疗保健领域新出现的东西的人来说是件好事。”

- Susan Chapman, MA, MFA, PGYT，是洛杉矶的自由撰稿人和编辑。