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账单前审查:恢复收入的重要步骤
玛丽·麦克纳尼著
卫生保健组织继续面临金融挑战在COVID-19。随着收入的减少、成本的增加和营业利润率的降低，精明的领导者需要寻找创新的方法来确保收入的完整性和财务的可持续性。一种经过验证的方法是通过账单前审查的前瞻性方法——在出院后24小时内和最终账单之前对文件和编码进行审查(以避免影响出院，而不是最终账单)。投资于此方法的组织可确保医生文档支持编码遵从性、医疗保险严重程度诊断相关组(MS-DRG)的准确性和索赔提交前的高质量性能数据。beplay最新备用网站最终，在索赔提交之前，账单前审查可以促进收入回收。
虽然这对许多组织来说并不新鲜，但有一些不可或缺的因素可以定义一个成功的框架，并将账单前审计与包括全面临床文件改进(CDI)计划在内的账单前审查区分开来。
预账单审计vs预账单程序
有区别吗?绝对的!账单前最佳实践方案包含“评估、构建和维持”方法，旨在将审查与数据见解(包括对病例组合指数、教育和流程改进的影响)统一起来并保持一致。与医生的干预相结合，这些见解确保了收入机会的优化和风险的降低。
这是通过以下方式实现的:
- 评估:通过数据分析，图表审查和CDI对齐来确定机会，以立即识别最大的影响。
- 构建:设计一个定制的程序，以推动教育和正规化的过程，以支持循证临床知识，唤起参与，并促进行为改变。
- 维持:传递知识和绩效评估以确保项目的可持续性。使用数据驱动的方法进行频繁的分析对程序的稳定性至关重要。
从哪里开始
对所有MS-DRGs，特别是高频或高影响DRGs，进行初步评估以确定并发症或共病/主要并发症或共病捕获率，以确定您最大的脆弱性和高风险区域。这一初步检查应包括在短时间内(如30至90天)对所有ms - drg和所有付款人进行审查，以发现遗漏的文档、编码和查询机会。它还应该确定临床文档专家/编码员的教育需求以及医生文档问题。在初步评估中常见的发现包括:
- 错误的诊断和程序代码分配;
- 被忽视的应用编码准则的机会;
- 由临床指标提示的非特异性医师文件
- beplay最新备用网站合规风险，包括代码分配和缺乏临床有效性的记录条件;和
- 对医疗或外科护理并发症的编码错误。
预付费审查程序的关键组成部分
一旦初步评估完成并确定了机会领域，就应执行每日账单前审查。其中包括定制的MS-DRG重点列表，以确定收入捕获和合规风险的机会。beplay最新备用网站对每个MS-DRG进行广泛的绩效跟踪，确保将注意力集中在具有最大机会的领域。
帐单前审查的一个关键要素需要在应用编码准确性和临床敏锐性之间取得成功的平衡。理想情况下，提供这些审查的团队拥有先进的临床敏锐度和临床编码专业知识，可以准确地执行审查，并提供整合循证临床医学和编码规则和指南的建议。Emmel Golden医学博士、FCCP、CCDS、Enjoin首席临床官表示:“当我们进行审查时，我们的大多数发现都与主要诊断的排序有关[见表1]。这些专业知识的结合确保选择正确的主要诊断。正确选择MS-DRG是恢复和保护收益的关键。”
医生、CDI和编码团队都在文档和编码准确性方面发挥着不可或缺的作用。具有共同目标的团队协作对于支持账单前计划和组织的教育策略是必不可少的。此外，应该利用从图表回顾、趋势分析和关键绩效指标中收集的分析来驱动定制和一致的教育，支持知识转移和数据驱动的决策制定。
其他关键组成部分包括:
- 实施仪表板/记分卡，为所有利益相关者提供透明、可操作和及时的数据;
- 医生教育与临床相关，并以他/她的具体图表审查结果为基础;和
- 强大的操作基础设施，支持高效和有效的流程，以协调建议，处理随后的拒绝，并执行持续监测。
总结
医生、CDI和编码团队在提供投资回报和确保“干净的索赔”方面面临越来越大的压力，这会耗费医院的时间和金钱，并可能成为行政负担。采取积极主动、以医生为主导的综合方法将提高临床诚信、提高收入并降低风险。此外，账单前审查补充了CDI计划，支持资源与组织战略目标的一致，并为建立或加强有效的CDI医师顾问计划奠定了基础。
为什么要执行账单前审查?
- COVID-19需要新的创收方法。账单前审查可立即提高收入，并确保索赔提交前的临床和编码准确性。
- 拒付是造成收入损失和本已紧张的医疗保健系统成本负担的主要原因。积极主动的拒绝方式在抵消成本的同时保护了收入。
- 一劳永逸的审核对整体CDI规划策略没有贡献。账单前计划支持数据驱动的教育和流程改进，以实现可持续性。
- - - - - -Mary McNerney是Enjoin的首席品牌官。
