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我是如何学会临床编程的

作者:Ben Sayabovorn, RHIT, CCS

越多的编码员意识到临床医生如何以及为什么要写文件背后的基本原理和动机，就有越多的编码员能在临床上写代码。

通过多年来与编码人员、护士、中层提供者和医生在临床文档改进(CDI)项目上的对话，我开始看到编码人员和临床医生如何看待文档之间的关键差异，以及如何理解这些差异最终提高了我的编码能力。编码人员将医疗记录视为需要翻译成代码的文件。临床医生将病历视为一种沟通工具和患者信息的数据存储库。本文将举例说明编码和临床观点之间的一些差异。

治疗vs监测
一名患者被发现钠水平为130，但没有要求进行特殊治疗(如静脉输液)。是否应该发送一个查询，澄清患者是否患有低钠血症，即使它没有得到治疗?

根据用于捕获诊断的编码指南，如果对某一病症进行了监测、评估或治疗，则可以对其进行编码。因此，如果要求重复实验室监测钠含量，就满足了要求。每当我询问医生时，我问的是病情是否得到了“控制”而不是“治疗”。治疗意味着进行了更明确的干预。或者，我会问他们的医疗决定是否会因为临床发现(例如，130钠)而有所改变。如果答案是肯定的，那么我会要求他们记录诊断，以反映管理患者病情所需的临床努力。

另一个不直接治疗(除非进行手术)但影响患者管理的好例子是病态肥胖。很多时候内科医生说他们不会记录病态肥胖，因为他们不治疗它。这时我就会问病态肥胖是否影响了他们对病人的管理;答案通常是“是的”。

症状
我注意到，医生们总是记录症状来代替或补充明确的诊断。例如，他们会记录败血症和发烧，然后只记录发烧，不提到败血症。这种不一致的文件通常会导致医生询问是否排除败血症。

记录症状的原因之一是为了医生计费(专业费用)。医生为各种评估和管理(E&M)级别的服务开出账单;这要求他们记录以下三个组成部分:病史、体格检查和医疗决策(至少记录症状是满足E&M文档要求所必需的)。所记录的诊断的特异性不会显著影响所计费的E&M水平，因此不是医生的主要关注点(记录症状对其计费可能足够)。知道医生记录症状是为了他们自己的计费目的，而不一定是作为主要诊断，鼓励我在文件不清楚时寻求澄清。因此，如果医生停止记录特定的诊断，而只记录症状，那么一个澄清“病情是否已经解决”的查询可能是获得更有力的记录的好方法。

医生命令
我处理缺乏诊断特异性/一致性的病例的一种方法是更仔细地查看医生的医嘱，以了解医生的想法。我们总是鼓励我们的CDI专家密切关注订购的产品和订单的时间。例如，如果医生怀疑病人患有肺炎，他或她通常会要求进行标准的化验(如全血细胞计数)、胸部x光和/或CT、抗生素和肺部会诊。因此，如果编码员不确定是否应该对某种情况进行编码，或者是否有必要进行查询，医生的医嘱可能会为医生的思维过程提供线索。如果医生没有要求对某种病症进行检查或任何其他检查，则可能没有必要进行查询。

医生的医嘱也是确认病情是否仍在治疗的好地方。例如，如果医生认为病人患有肺炎，他或她会给病人开抗生素，并让病人服用整个疗程(通常是7到14天)。如果在开出处方后一两天内停用抗生素，很可能就排除了肺炎的可能性。

脓毒症
如果脓毒症患者在两天后出院，这是否意味着患者没有脓毒症?是否应该询问以确认患者是否患有败血症?

这似乎有悖常理，但医院是生病时最糟糕的地方。患病的病人更有可能感染医院获得性疾病(例如:艰难梭状芽胞杆菌结肠炎)比健康患者多。一旦医生认为不再需要紧急治疗/监测，他们就会让病人回家完成抗生素疗程。仅仅因为病人很快就回家了，并不意味着病人病得不是很重。如果脓毒症的临床表现、治疗和文献资料明显，则不需要查询。

学习如何编码是一个永无止境的过程。编码人员与CDI专家和执业临床医生接触越多，他们就越能培养自己的临床编码能力。

Ben Sayabovorn, RHIT, CCS，是Provident Consulting的经理，在HIM，住院编码和临床文档改进方面拥有超过10年的经验。