二零零八年十二月二十二日
虚拟结肠镜检查正在成为一种真正的筛查工具?
贝丝·w·奥伦斯坦著
郑重声明
第二十卷第二十六期，第24页
专家们讨论了新的研究发现的意义，这些发现表明CT结肠镜检查与光学结肠镜检查一样敏感。
美国放射学成像网络学院(ACRIN)国家CT结肠镜试验的结果于9月发表于新英格兰医学杂志证实CT结肠镜(CTC)，广泛被称为虚拟结肠镜检查，在检测息肉和癌症方面与传统结肠镜检查一样敏感。
标准结肠镜检查使用一根带有摄像头的长而柔软的管子来观察结肠内壁，以检测癌症和癌前息肉。长期以来，标准结肠镜检查一直是筛查结直肠癌的黄金标准。结直肠癌是美国第三大最常诊断的癌症，也是导致癌症死亡的第二大原因。光学结肠镜检查是由胃肠病学家在病人处于镇静状态时进行的侵入性检查。
CTC采用虚拟现实技术产生三维可视化，允许对整个结肠和直肠进行微创评估。虽然病人必须为CTC做准备，就像他要做光学结肠镜检查一样，清理结肠，但这个过程不需要镇静，通常持续时间不超过15分钟。CTC产生结肠穿孔等并发症的几率也较低。
考虑到这些优势，卫生专业人员想知道，如果有虚拟结肠镜检查的选择，是否会有更多的人接受结肠癌筛查。美国癌症协会建议50岁及以上的成年人每10年或更频繁地接受一次结肠镜检查，这取决于已知的风险因素。虽然这种筛查的好处已经得到了充分的证实，但研究表明，大多数50岁及以上的美国人都没有接受过这种疾病的筛查。因此，只有37%的病例被诊断为局部疾病。
“目前，依从性非常差，”beplay最新备用网站医学博士David Kim说，他是威斯康星大学麦迪逊分校(UW)放射科腹部成像助理教授，在使用虚拟结肠镜技术方面有丰富的经验。“我们的希望是，如果人们可以选择一种非侵入性的手术，他们可以自己开车，然后立即恢复正常活动，这将增加同意接受筛查的人数。”
金说，如果放射科医生能执行ctc，将减轻胃肠病学家的一些负担。人们担心美国的结肠镜检查能力是否能够筛查大量符合条件的个体。“这个国家只有大约1.3万名胃肠病学家，有多少人能胜任?”他说。
另一方面，CTC没有去除息肉的能力。如果发现任何需要进一步检查的息肉，患者必须接受传统的结肠镜检查来切除它们，这意味着另一次准备和另一次医疗程序。有些人可能会认为这个缺点限制了CTC的实用性。然而，根据金姆的说法，在华盛顿大学的经验中，包括5000多名接受筛查的患者，每100人中只有8人需要接受息肉切除手术。“这意味着对绝大多数人来说，你可以停止使用CTC，”他说。
Kim补充说，CTC是一种具有成本效益的筛查更多患者的方法，对胃肠病学家来说可能是个好消息。“我们发现，我们实际上是在增加他们的数量，而不是带走病人，”他说。“我们认为，我们正在让人们退出筛查，而不是让他们从结肠镜检查中改变。随着更多的人被送去做息肉切除手术，华盛顿大学的人数也在上升。”
ACRIN研究员Judy Yee医学博士，加州大学旧金山分校放射学副教授和副主席，旧金山VA医学中心放射学主任，同意当患者没有风险因素(没有结肠癌或息肉家族史)时，可以提供侵入性更小，成本更低的CTC，这已被证明同样有效。
她说:“我们的目标是为低风险人群提供一种更有吸引力、侵入性更小的筛查测试，并将那些最有可能出现病变的患者送到胃肠病学家那里。”
虚拟的好处
Yee还指出，传统的结肠镜检查只能看到结肠内部，而CTC可以提供整个腹部和骨盆区域的图像。因此，CTC可以检测早期癌症，包括肾癌和肺癌，以及传统结肠镜无法定位的腹部动脉瘤。她说，当无症状的腹部癌症被CTC早期发现时，患者的存活率要高得多。
一些胃肠病学家表示有兴趣学习阅读和解释ctc。Kim和Yee认为，那些感兴趣的人，不管他们的专业是什么，都可以接受培训。Yee说，CTC的3D图像与胃肠病学家在光学结肠镜检查中看到的图像相似。“他们互相模仿，”她解释说。
然而，Yee补充说，在解释检查的2D部分时，胃肠病学家处于劣势。她说，与放射科医生不同，“胃肠病学家没有接受过解释二维图像的培训，而二维评估对于正确评估CTC至关重要。随之而来的一个大问题是，胃肠病学家能被训练成同时阅读2D和3D吗?我认为会有一部分胃肠病学家有兴趣也有能力做这件事，但很明显，这需要在放射科医生所拥有的基础上(学习解释CTC)进行额外的培训。我还认为，必须对那些口译CTCs的人进行相当严格和持续的质量评估。”
Kim对此表示赞同:“CTC的某些方面看起来像内窥镜检查，这就是为什么人们称之为虚拟结肠镜检查。但这些视图只是后处理的数据，可以帮助你发现可能的息肉。”他解释说，解释检查的真正核心包括在腔内视图上看到的可能的息肉列表，并在二维图像上检查它们，以确定真正代表息肉的是什么。他说:“这需要一套用于CT的技能。”“如果你不具备这种横向技能，口译质量就会很差。胃肠病学家当然可以学习这些放射学技能，但这需要专门的努力和培训。认为没有横断面技能就能看懂CT结肠镜有点naïve。”
Paul J. Limburg，医学博士，公共卫生硕士，来自明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所。他是一名胃肠病学家，也是ACRIN研究的合著者。他说，从理论上讲，如果CTC能够高效、有效地进行，并有适当的质量保证，“就像我们对结肠镜检查所做的那样，它应该为结直肠癌筛查提供更多的途径，这是积极的。”
然而，他说，虽然可用的数据很少，但CTC的选择似乎并没有改变寻求筛查的人数，无论是虚拟的还是传统的。“人们对这两方面都有争论，”他说，“但威斯康星大学麦迪逊分校的一项研究发现，当患者都可以使用CTC和光学结肠镜检查时，这意味着保险范围不是一个差别障碍，进行的(光学)结肠镜检查的数量并没有明显的变化。”
林伯格说，如果ctc得到更广泛的应用，很难预测会发生什么。他说:“事实是，尚无定论。”
林伯格还说，虽然CTC有能力发现额外的发现，但缺点是“有时你会发现一些临床意义不确定的东西，需要额外的随访，从资源利用的角度来看，这可能是有问题的。”
尽管如此，他说，对于许多病人和医生来说，CTC可能是一种有吸引力的筛查选择。“我确实认为CTC超过了美国癌症协会和其他组织设定的作为主要筛查工具的门槛。”
林堡说，我们的目标“应该是改变我们的思维方式，并说，‘所有这些不同的选择都有一些优点和缺点。我们如何应用它们并将它们与满足患者需求的最终目标相结合?’”
报销的问题
放射科医生认为，报销最终将决定CTCs的速度、频率以及由谁来代替光学结肠镜检查。目前，ctc不作为筛查检查报销，但这种可能性在几个方面有待确定，Kim说。
金说，最有希望的是医疗保险和医疗补助服务中心已经开始对CTC进行全国覆盖分析。CTC得到了ACR和美国胃肠病学协会的认可。他说:“这些都是主要的社会团体，他们都同意报销这笔费用。”分析预计将很快结束，并在春季做出决定。金说:“希望结果是积极的，筛查CTC的费用将在一两年内得到补偿。”
国会还提出了一项法案，要求第三方付款人偿还CTC费用。
金说，还有一种可能性是将考试的分类从3类改为1类，这样就有资格报销了。然而，他说，这也是一种不太可能很快发生的可能性。
放射科医生还相信，当研究人员能够设计出一种不需要结肠准备的CTC测试时，患者将更倾向于选择这种筛查方案。他们说，无准备的CTC并不遥远。
Yee说，与乳腺癌筛查不同的是，乳腺癌筛查是为了在最可治疗的早期发现病变，而结肠癌筛查实际上可以预防这种疾病。她说，大多数结肠癌都是由息肉发展而来的，通过筛查发现并切除这些息肉可以挽救生命。
研究协议
ACRIN试验由国家癌症研究所赞助，在全国15个地点招募了2500多名患者。这是比较最先进的CTC与传统结肠镜检查准确性的最大的多中心研究。
以标准结肠镜检查作为参考标准评估CTC结果。发现CTC对中大型息肉的检测具有很高的准确性。90%的1厘米或更大的息肉被CTC检测到，其灵敏度相当于光学结肠镜检查。即使是小到0.5厘米的息肉，CTC也能检测到很高的准确性。
参与者年龄至少50岁，计划进行筛查性结肠镜检查，并且在过去五年内没有接受过结肠镜检查。每个参与者都进行了CTC检查，然后进行了结肠镜检查，99%的人在同一天完成了这两项检查。
- Beth W. Orenstein是一名自由医学作家和For The Record的定期撰稿人。她在宾夕法尼亚州北安普顿的家中写作。
