二零零七年十二月十日
遏制糖尿病“爆发”
托马斯·g·多兰著
郑重声明
第十九卷第二十五页
疾病管理项目和专业组织正指望以团队为导向的方法来阻止糖尿病发病率的增长。
卫生当局更频繁地将美国快速增长的糖尿病患者数量称为流行病。
流行吗?这个词不是用来指肺结核、疟疾和艾滋病等疾病吗?这些疾病在医疗体系薄弱的贫困国家很流行。
尽管引用的数字经常变化，但它们普遍较高。在最近的《今日美国》在一篇文章中，国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所的公共卫生硕士、博士Catherine Cowie报告说，目前有7300万成年人患有糖尿病。此外，考伊说，26%的成年人血糖受损或血糖高于正常水平，但尚未被诊断为糖尿病。根据考伊的说法，这意味着大约三分之一的人口患有糖尿病或有很高的被诊断出来的风险。然而，这些数字不包括患有这种疾病的儿童。
糖尿病有两种类型。ii型糖尿病占95%的病例，通常始于中年，由无法产生足够的胰岛素引起，并与肥胖有关。1型糖尿病是由分泌胰岛素的细胞减少引起的，通常在儿童或年轻人中被诊断出来。统计数据表明，这两种类型在年轻人和儿童中越来越常见，他们也显示出相关问题的发生率增加，包括肥胖、肾衰竭和心脏病。
根据一篇文章美国心脏协会杂志该研究由马萨诸塞州弗雷明汉国家肺、心脏和血液研究所的医学博士卡罗琳·福克斯(Caroline S. Fox)撰写。在过去的30年里，美国的糖尿病发病率翻了一番，其中大部分增长发生在肥胖人群中。研究还表明，20世纪80年代和90年代患糖尿病的风险分别增加了40%和105%。
HealthPartners健康与疾病管理副总裁Nico Pronk博士表示，糖尿病病例急剧增加的原因可以追溯到生活方式的改变。
“当你回顾过去，我们没有久坐不动的生活。这真的是从二战后开始的，随着技术取代人工，这种做法变得越来越普遍。”“现在，55%的人口超重，30%到35%的人肥胖，严重肥胖是糖尿病增长最快的原因。但它是多年来建立起来的，一代又一代，所以现在已经达到了流行病的程度。”
与此同时，医疗保健界并不是没有意识到这一趋势，或者没有试图应对这一趋势。“疾病管理项目已经存在了10到15年，糖尿病计划是最健全的。在过去的五年中，几乎每个管理式医疗机构都提供糖尿病护理计划，”管理式医疗药房学院药学事务主任、注册医学博士、医学硕士Marissa Schlaifer说。
密苏里州北堪萨斯城赫尔曼和罗森内分泌协会的Richard Hellman，医学博士，FACP, FACE，美国临床内分泌学家协会(AACE)主席，同意“协调团队方法的一般概念，特别是从长期来看，已经取得了良好的效果;我们10年前就公布了自己的计划。也就是说，问题是这些项目总是有有益的结果吗?遗憾的是，答案是否定的，而且往往不是。原因是这些以保险为基础的项目的目标往往与消费者的目标不同，消费者希望减少并发症并改善他们的健康。保险计划的目标是降低短期成本，而这最终会延长疾病并使其恶化。”
赫尔曼说，新的AACE指南是从更广泛的，主要是欧洲的角度出发的，并有来自84个不同国家的意见。他说，欧洲最近的研究结果表明，与其以温和方便的方式开始治疗，不如从最佳治疗开始，控制影响糖尿病的三个主要因素:葡萄糖、血压和胆固醇。
赫尔曼说:“研究表明，如果你在一开始就给予全面和更深入的护理，并保持6到8年，那么这种优势似乎是持久的。”“这代表了护理模式的巨大突破。从一开始就提供最佳数量的护理，而不是随着疾病恶化而逐渐增加护理，可以提供更好的结果，而且成本要低得多。但它在开始时确实花费更多。我要对这些计划提出挑战，重新调整它们的优先事项，花更多的时间来提供最佳的护理，而不是简单地看成本。”
糖尿病控制的另一个问题是，许多权威机构制定了不同的指导方针，其中一些可能还不够。例如，赫尔曼说，虽然人们认识到葡萄糖必须保持在低水平，但新的AACE指南“比美国糖尿病协会的指南更严格”。我们希望尽可能降低血糖。”
在众多的糖尿病指南中，赫尔曼指出AACE在一个方面有所不同。“据我所知——我读过很多糖尿病控制指南——这是第一个关注患者安全问题的指南，”他说。
无论患者是否被诊断为糖尿病，患者安全的首要问题是血糖水平。赫尔曼说:“越来越多的证据表明，当人们未经诊断就进入医院时，如果在手术前不注意血糖水平，就会大大增加感染、心力衰竭、愈合不良、死亡率更高、住院时间更长和费用增加的风险。”“有重要的科学证据表明，患者、卫生专业人员和医生给医院里的患者造成了无意的危害。研究表明，即使你没有糖尿病，高血糖水平也会使你处于危险之中。此外，三分之一的糖尿病患者未被确诊。这意味着每三个糖尿病患者中，就有一个人没有人知道。这是一个巨大的数字。”
糖尿病发病率上升的另一个原因是患者未能坚持治疗计划。根据2004年1月发表在糖尿病在美国，只有7%的20岁以上的糖尿病患者遵循他们的治疗方案来维持可接受的血糖、血压和胆固醇水平。
波士顿乔斯林糖尿病中心心理健康服务副主任、MSW、CDE、John Zrebiec说:“这表明控制这种复杂的疾病状态是多么困难。”他补充说，这不仅是患者的问题，也是指定监督护理的专业人员的问题。
为什么这些病人对他们的治疗方案如此松懈?“如果你每天要打四针胰岛素，每天检查五次血糖，戒烟戒酒，改变饮食习惯，还要锻炼，你会有什么感觉?”Zrebiec问道。
因为有这么多的利益相关者——病人、家庭、医生、药剂师、医院、管理护理机构、保险公司、雇主——所以糖尿病管理计划可以有很大的不同也就不足为奇了。有不同的护理标准。一些衡量标准，而另一些考虑短期或长期的结果，等等。
好消息是，这些糖尿病管理计划在标准、护理和测量方面正在趋同，以及如何更快地识别患者或有风险的患者，并提供支持，帮助患者坚持自己的治疗方案。
HealthPartners是美国最大的由消费者管理的非营利医疗机构，它在1994年制定了糖尿病管理计划，但直到四年前才开始衡量执行情况。beplay最新备用网站然而，普龙克表示，在此期间，合规率增加了两倍。beplay最新备用网站
他解释说，该计划通过各种数据、索赔审查、健康风险评估和药房记录来识别疾病。患者被确定为处于不同的风险水平。有些人可能会收到一份时事通讯或通过定期的外展计划联系，而另一些人则会得到更多的关注。普罗克说:“我们试图将该项目覆盖在临床护理和支持之上，这样人们就可以管理自己。”“我们希望优化项目的结果，但最重要的是，我们想让它成为一种特殊的体验。否则，人们就不会回来了。”
该计划以控制血压、胆固醇、血糖、每天服用阿司匹林、戒烟等5种标准为中心。“我们使用医学研究所推荐的测量方法，”普罗克说。
西雅图的团体健康合作社在25家诊所开展糖尿病管理项目，重点是积极主动。David K. McCulloch医学博士是该组织的临床改善医学主任，他解释说，该组织在一个复杂的系统中建立了广泛的数据库，可以对患者进行单独跟踪。
与病人的接触是基于需要并以协调的方式进行的。例如，寄给病人的生日卡可能包含友好的提醒，或者来诊所检查脚踝扭伤的病人可能会被问到，“顺便问一下，你知道现在可能是检查血压的好时机吗?”
麦卡洛克解释说，一个好的推广系统的一部分是针对个人，而不是过度。他说:“如果医生提醒病人今天要做眼科检查，明天要做乳房检查，后天要做糖尿病检查，病人就会很生气。”“我们不追踪结果。已经完成的研究表明，如果你服用正确的药物和治疗，你将在未来五年内看到40%的改善。我们不需要去证明已经被证明的东西。我们所做的是建立系统来跟踪会员的健康状况，并在必要时进行干预和支持。”
达拉斯-沃斯堡健康商业集团最近发起了一项新的和有些不同的方法，该集团制定了一项旨在包括所有利益攸关方的综合计划。这是一个由130名地区员工组成的联盟，致力于以市场为基础的医疗改革，成员包括美国航空公司、内曼马库斯公司和德州仪器公司，以及四家参与的医疗计划:安泰、德州蓝十字和蓝盾、信诺Humana和联合医疗。该地区近4,100名初级保健医生中约有80%参与了该项目，各种消费者倡导团体和社区中心也参与了该项目。项目的关键组成部分包括使用国家认可和认可的糖尿病门诊治疗标准进行绩效评估，并公开报告结果。
“我们的主要目标是提高护理质量，”执行主任Marianne Fazen博士说。“成本分析将在稍后公布，我们相信节省的成本自然会水到渠成。”
——Thomas G. Dolan是太平洋西北地区的一名医学/商业作家。
