二零零七年十二月十日

捕捉正确的音符
作者:Christina Benjamin, RHIA, CCS, CCS- p
郑重声明
第十九卷第二十五页

通过建立文件改进程序，在编码人员和医生之间创造美妙的音乐。

20多年来，对医疗保险住院病人预期支付系统进行了最彻底的改革，结果是人们越来越意识到需要改进临床文件。在新的医疗保险严重程度诊断相关组系统下，许多过去被归类为并发症或合并症(cc)的未明确病症现在不属于cc。

因此，在任何特定医院获得最佳服务补偿的可能性直接取决于医生对每种病理或诊断提供的详细程度。因此，更强调的是需要使医生意识到记录到尽可能高的特异性水平。随着设施争相改进他们的文档，他们必须了解他们的选择，因为没有放之四海而皆准的解决方案。

定义变更管理
在检查可能的解决方案之前，企业必须首先掌握对术语变更管理的理解。这个概念包括管理人员和他们对变化的反应，使他们在学习如何适应和适应新环境的挑战中感到尽可能的支持和自信，而新环境要求他们放弃做事的方式，获得额外的知识，并发展不同的技能。我们都知道，在一切都改变或引入新要求之前，我们“过去知道如何”做某个过程或程序是什么感觉。

当医疗机构努力让医生改善他们的记录习惯时，医生往往会因为面临一系列特殊的挑战而受苦。他们被期望在努力改善病人生活的同时保持他们的医学知识的更新。他们还必须应对加班的压力，管理渎职的风险，以及应对政府加强审查的挑战。时间是最宝贵的礼物，因此，他们尽量节约每一刻。

为了应对他们职业生涯的需求和压力，医生们经常养成一些习惯和惯例，这些习惯和惯例可能比我们想象的更根深蒂固。因此，医生的变革管理过程可能是一个痛苦的过程。他们不仅要努力忘掉他们已经建立起来的习惯和惯例，他们还必须应对额外的挑战，以适应对他们的时间和注意力要求更高的实践。

考虑过程改进
要改进一个过程，首先必须充分了解它当前是如何工作的。充分了解工厂的文档工作流程对于确定最适合的改进计划至关重要。确定在医疗记录文档中有输入的每个人，并记录文档实际发生的时间和地点。创建一个工作流图表，并与所有利益相关者讨论，特别是那些记录医疗记录的人。

最有可能的是，即使在这个早期点，也可以识别出该过程中的低效率并实现改进。充分了解这一过程将使工作人员获得背景知识，以协助他们确定如何定制文件改进计划。

查询是不够的
处理不良文件的一种传统方法是医生询问。编写良好的查询可以作为一种优秀的反馈模式和教育课程后的后续工作，但它们可能不是使医生意识到文档缺陷的最有效方式。

在许多情况下，医生的询问可能会让程序员和医生感到沮丧，也会让首席财务官感到沮丧，因为他们正在查看越来越多的出院患者，而不是最终账单，因为等待医生询问的图表数量越来越多。

查询只是一个回顾性的解决方案。我们需要的是一个解决问题根源的计划:让医生在文档到达编码员之前记录所有必要的细节。

展示和讲述
对医生教育各个方面的考察揭示了使其更有效的几种方法。加强教育课程的内容可能会使其更具吸引力，并增加医生的参与度和兴趣。如果医院里有一到两名医生，他们已经很注重细节，记录良好，或者碰巧受到其他医生的尊重，他们可以作为你的部门和其他医生之间的联络人。

联络员或医师冠军可以协助培训其他人达到类似的文件标准。在教育会议上，这个人可以分享选定报告的副本，以便其他医生更好地了解预期的内容。更好的文档编写者也可能有额外的输入和想法，他们可以在会议上分享。

拿出数据来
正如高管和其他高层管理人员更容易被说服采取行动或批准基于统计数据的某些资源一样，医生也可能被激励采取基于数据的行动。因此，试着将事实和数据纳入任何培训计划。

例如，举例说明可能损失的报销金额，使用单个和多个病例，其中缺陷是由许多医生或在一段较长的时间内造成的，或两者兼而有之。这可能会促使医生尽快改变他们的行为。

包括多个医生有文件缺陷的例子可以激励员工合作改进他们的文件。试着从这个角度来表达:“这是正在发生的事情，我们需要你的帮助，这样我们才能保持底线。”

请大家注意一下好吗?
在计划一个教育课程时，要考虑几个因素，这些因素可以使医生获得更好的体验，包括以下几点:

•从医生的角度来看，演讲是否具有吸引力?

•是否有条理且简洁?

•是否给出了支持学习者理解的例子?

•了解成人的学习方式和行之有效的教学方法可以提高你的努力，创造一个有效的演讲。

•在整个演示过程中，你会让医生参与问答环节吗?当你解释他们的编码和报销方面时，询问他们对各种疾病过程和治疗方法的意见。

•是否有摘要来强化材料?

•演示文稿的长度是否可行?考虑使用多个短时间的会话，而不是不频繁的长时间会话。

•如果治疗在午餐时间进行，你能提供医生最喜欢的食物吗?

也教我吧!
也许医生可以和编码员讨论各种病理(体征、症状、相关的异常检查结果、治疗方法、药物和相关程序)。特别关注记录中记录不当的情况，以及编码人员无法识别体征和症状以及其他临床指标以供查询的情况。

这个练习会提醒医生需要记录，也会让编码人员意识到需要注意这些情况。同时，检查你对医生的报告或医生对编码员的报告是否可以算作医生级别的继续教育学分。如果是这样，医生们就会有动力参加这些聚会。

但我如何涵盖所有问题?
与医生一起改进他们的文件的方法不能是一次性的事情。最好的方法是一次只关注几个主要问题。试着用一个简短的(5到7个问题)问卷开始每次训练。然后可以在会议结束时分发同样的调查表，以加强所提出的概念。

在会议结束时，分发一张引人注目的卡片或其他快速参考指南，其中包括演示要点的总结。确保副本放置在整个设施的关键位置，以便医生口述或记录，以便他们可以将其作为参考。这些卡片上的颜色或设计方案可以代表一个特定的主题或助记符，作为一个流行语，提醒每个人的关键原则。

招募护士或编码员来审查/审核医生的文件，并让他们专注于该时间段的主题。他们应该识别文件缺陷，并在医疗记录到达编码员之前通知医生。在会议之后，任何需要医生询问的问题都可以在参考卡片上包含相同的颜色或设计，以提醒医生主题信息。

关闭反馈回路
当给出反馈时，识别正在改进其文档的医生可能是有益的。例如，可以为达到或超过该时间段的文档标准的每个人建立一个最后的月末奖励。作为最后的手段，对那些在一段时间内没有改进他们的文件的医生可以进行处罚或纪律处分。颁发奖励和纪律的政策和程序应该仔细考虑，并根据医生的意见记录下来。

当发现和处理新问题时，应保留正在取得的进展的日志。它应该包括统计数据，如特定时间段内按主题的查询数量(例如，过去两周内肾功能衰竭的5次查询和充血性心力衰竭的7次查询)。在每次教育课程中，说明进展的图表或日志应与医生共享。记录每一项已实施的改进方法，以衡量其有效性。这将有助于确定哪些是可行的，哪些是不可行的，哪些地方可能需要更改。

电子档案解决方案
到目前为止所提到的建议主要适用于小型医院，这些医院在电子方面不先进，也没有资源去寻找额外的人员或咨询公司来实施正式的文件改进系统。然而，对于较大的设施，采用正式的文件改进程序的帮助可能是一个更可行的解决方案。对于已经切换到混合或完全电子医疗记录系统的设施，医生实际上是直接将他们的文件输入系统，改进文件的问题不应该那么严重，因为医生通常会实时提醒任何缺陷。在医生可以在记录上签字之前，所有的警告都必须得到处理和纠正。

如果您的设施有混合记录，则可能存在折衷方案。在这种安排下，并发审稿人检查记录并在出院前发送电子查询。这种出院前的复查对目前的入院询问特别有帮助。但是，该设施仍然可以同时使用文档模板或其他纸质解决方案。

保持兼容
任何形式的教育、查询或文件改进系统都应该仔细创建和检查，以确保它不是领先的、不合规的或不道德的。领导医生的一个例子是只向他们提供导致CC或主要CC的选项。医生必须掌握所有可用的选项，这样他们才能最好地描述每个病人的独特情况。有些医生在这方面可能很敏感。有些人可能在不知道自己要求什么的情况下要求被领导，而另一些人可能对整个过程持怀疑态度，以至于哪怕是一点点被领导的暗示，他们也会退缩。

注意设计任何文档模板或查询表单，这样医生就有充分的权力来确定最合适的诊断。强调主要目标是获得更多细节，澄清差异，或根据记录中已有的多个临床指标定义可能的诊断。记住，医生教育和询问不应该集中在改善报销上，而应该集中在整体上升级文件。

把它们放在一起
总之，改善医生记录的关键是了解影响因素和主要补救措施。利用您对变更管理概念的知识和您所在机构的整体文档工作流程，设计您的方案、教育、政策和程序，以适应您的医生的需求和偏好。与其强迫愤怒的编码人员向沮丧的医生提交更多的查询，不如考虑如何利用其他临床人员与医生合作，在编码人员收到文件之前改进他们的文档。

此外，考虑实施一个电子系统，在医生第一次记录信息的过程中，促使他们记录细节。获得所有的参考资料，查询，演示和任何其他信息准备的医生合规批准，并保留这些信息的副本。beplay最新备用网站实施这些建议(视情况适合您的设施)将使编码人员、内容医生更快乐，降低合规风险，降低未最终计费的出院率，以及健康的财务前景。beplay最新备用网站

- Christina Benjamin, RHIA, CCS, CCS- p，是乔治亚州东都柏林的独立编码和教育顾问。，可于cmbenjamin@bellsouth.net．她与医师冠军、审计员、管理人员和编码人员合作，并参与创建或监督针对新的医疗保险严重程度诊断相关群体的工具和资源的开发。