2007年11月26日
停止破纪录-处理图表缺陷
安妮·马西奥斯
郑重声明
第十九卷第二十四页
在任何领域，总有一部分工作不如其他部分令人满意。对大多数人来说，包括医务人员，文书工作通常不是每天待办事项清单上最令人兴奋的事情。然而，完成文件不仅重要，而且是强制性的，州和国家标准要求设施负责，医院依靠完成图表才能有效地计费和支付所提供的服务。
他的工作人员负责确保医疗图表的完整。但由于各种原因，他们并不总是能找到一个完整的图表。
Optio Software负责医疗保健研发的高级副总裁唐纳德·弗伦奇(Donald French)表示，防止诉讼和改善账单是必须及时完成图表的两个主要原因。
他说:“在文档完成之前，你不能编写图表代码，如果你不会编写代码，你就不能计费。”出院未最终计费(DNFB)是医院用于检查出院至账单丢弃时间的重要指标。弗伦奇说:“他们每天不开账单都可能造成现金流问题。”
他还指出，一个完整的图表很重要，因为如果在采取法律行动时文件中缺少某些元素，“你就有问题了”。通过设定完成图表的最后期限，联合委员会或州卫生部门可以确保患者的护理史在合理的时间框架内得到完整的记录，并由有关医生签字。这提高了患者病历的准确性，并避免了医疗服务提供者在快速准确地响应法律要求方面的风险。
技术的进步
技术在缓解与医疗图表缺陷相关的问题方面发挥了重要作用。在许多医疗机构实施电子病历和成像系统，以及使用过失管理软件，在减少不完整病历数量方面取得了重大进展。
French指出，较大的医院或大都市医院通常已经或正在实施电子病历，而较小的医院或农村医院往往仍在使用纸质病历。他说:“尽管许多大型医院使用我们的技术，但我们的重点是小型农村医院，因为我们基于订阅的解决方案使他们能够以他们负担得起的价格利用与大型医院相同的技术。”
小医院大成功
冈萨雷斯纪念医院位于德克萨斯州的冈萨雷斯，拥有35个床位。在过去的六个月里，他采用了Optio的电子健康记录和缺陷管理软件。自实施以来，RHIA的HIM主管Leslie Janssen观察到工作流程和文件完成情况有所改善。她对该软件的自动传送功能很满意，它使分析人员能够在线查看图表，并就任何缺陷向医生发送通知。它还允许医院以首选格式自动将临床信息直接传递到医生办公室，而无需人工干预。医生可以在家里或办公室访问图表，并利用电子签名功能快速完成。
“从办公桌上传真图表的功能也很棒，”杨森说。根据杨森的说法，这一功能节省了时间和精力，因为护士不再需要打电话索要记录，并且省去了提取图表，查找和传真信息，然后更换图表的过程。
她还表示，通过互联网从医院的任何地方访问记录的能力改善了工作流程，因为它允许医生在方便的时间和地点完成图表。
虽然冈萨雷斯纪念医院不受联合委员会的管理，但它受德克萨斯州州卫生服务部门严格的犯罪标准的约束。“他们不想看到超过30天的任何不完整的东西，”詹森说，并补充说，卫生部门可以对该设施进行处罚，即使是一个拖欠的表格。然而，由于冈萨雷斯纪念医院是一家规模较小的医院，它成功地控制住了不良记录。
对于在技术上有困难或习惯性违法的医生，医疗卫生系统的工作人员提供一对一的培训。它还为不经常来医院的医生开发了一个用户包。
中等规模的工厂
里德尔纪念医院位于宾夕法尼亚州的米迪亚，拥有近200张床位。该公司最近完成了从完全纸质流程到完全电子流程的转变。
纸质病历使得完成图表变得困难，因为一次只有一个人可以查看图表，尽管可能会有不止一个医生被指派去纠正同一图表上的缺陷。
“通常，当一位医生有记录时，另一位医生会同时来访，并需要记录来完成他们的文件，”RHIT, CHP, Riddle的HIM主任Kelly Henry说。然而，有了电子病历，图表完成过程可以在线进行，所有临床医生都可以同时使用图表。
里德尔纪念馆的缺陷是在线分配的，图表分析人员现在通过电子图表进行缺陷分析。以前，在访问HIM部门后，有一个验证医生完成缺陷的次要过程。如果医生遗漏了签名或其他项目，则必须将记录重新归档到不完整的区域。有了EMR，整个过程都被消除了，节省了时间，改善了工作流程。
亨利发现医生在方便的时候需要有记录。“通常情况下，我们的预算无法提供24/7的人力资源管理部门。我们经常会有随叫随到的医生在深夜去看他完成记录，”她说。电子记录完成使流程接近理想，允许医生远程工作或在HIM部门以外的内部位置工作。
援助之手
在里德尔纪念医院，使用医师联络员——被指派协助医生完成记录的个人——的做法起到了巨大的帮助。当HIM工作人员得知有新的医生预约时，医生联络人立即安排听写、电子记录访问和电子签名方面的培训。亨利说:“联络概念有助于支持我们在里德尔纪念医院的政策，即所有文件都以电子方式完成。”医疗执行委员会支持并批准了这方面的政策，增加了Henry称之为无价的支持。
在里德尔纪念医院，图表犯罪阈值标准是由联合委员会和宾夕法尼亚州卫生部制定的，后者对记录完成情况持严格态度。亨利说:“虽然我们的拖欠率记录通常是个位数，但我们(卫生部门)以前发现拖欠记录时曾引用过我们。”一般来说，管理宾夕法尼亚州医疗设施的规定规定，医疗记录必须在30天内完成。亨利说，即使有30天的期限，里德尔纪念医院也在努力消除任何缺陷。
亨利说，尽管技术进步已经改善了流程，但仍有一些医生经常违规，这种做法可能会导致入院特权被暂停。“我们努力与医务人员合作，以避免这种情况发生，并意识到填写病历是忙碌的医生最不想做的事情。但这是他们工作的重要组成部分，”她说。
亨利指出，如果医生首先收到电子病历中最古老的缺陷，这是很有帮助的——以至于联络员可以培训医生如何整理最重要的记录，以及如何协调病历。
她还指出，监控流程与维护日常流程同样重要。亨利说:“例如，即使我们在假期周末不去关注它，我们也会发现我们的缺乏症数量开始上升。”他建议持续监测缺乏症，以确保一个有效的系统。
让所有人员熟悉电子病历技术，帮助里德尔的HIM工作人员用更多的弹药解决了图表不足的问题。“对尽可能多的HIM员工进行流程培训，”亨利说。即使他们在远程完成大部分的图表完成工作，医生仍然会访问HIM，那里有专门的工作站和工作人员随时协助他们。
在更大范围内
乔治亚州玛丽埃塔Wellstar Health System的首席隐私官和HIM执行董事Beth A. Kost说。他最近也经历了从纸质环境到成像系统的转变，迫使医生以电子方式完成图表。
虽然这段经历是积极的，但也并非没有挑战。“我们对这项技术的接受程度有一个有趣的混合，”她说，这是基于医生们广泛的计算机经验。
她说:“我们从高层考虑缺陷，因为国家机构，联合委员会等都有严格的标准。”工作人员必须检查记录，以确保所有的部分都到位，如果发现记录不完整，医生必须补全。
Wellstar追求完整病历的重要第一步是在急诊科(ED)实施电子文档，在那里已经内置了许多重要的文档要求。关于急诊科图表工作，科斯特说:“因此，使用‘点击式’模板，为医生提供适当的填写字段，变得容易得多，不足之处也减少了。”
据科斯特说，最大的挑战是对这些记录进行认证。她指出:“最难的部分是最后让医生在病历上签字。”然而，由于缺陷的数量显著减少，Wellstar Health System现在可以将其重点从检查缺陷转移到获取图表上的电子签名和改进文档。
Kost注意到，在过去12个月实施这些系统的过程中，出现了一些更有价值的东西。她说:“除了监管和认证机构要求我们做的之外，我们还在扩大机会(在管理缺陷方面)，我们也在考虑把现有的时间集中在使图表中的临床信息更清晰、简洁和具体上。”这个过程已经从他作为“记录警察”发展到与医生讨论如何改进文件，并最终实现更好的病人护理。
科斯特指出:“有了一个成像系统，许多人都可以根据自己的角色和责任看到文件，在文件中更具体可以改善病人的护理。”
在线系统的另一个好处是，医生可以在方便的时间和地点完成图表。“他们可以在办公室里做;他们不需要呆在医院，”科斯特说。
根据乔治亚州和联合委员会的标准，Wellstar Health System旗下的五家医院在30天内不能有50%的图表不足。“我们的医院远远低于这个标准，”科斯特说。
为了执行标准，Wellstar对不合规的医生实施了停职计划;然而，根据科斯特的说法，当医疗系统转换为成像系统时，由于工作流程发生了巨大变化，Wellstar官员希望给医生时间来学习该系统，因此该项目停止了。
在计划成像系统的实施时，科斯特想更好地了解她的医生完成图表的常规，所以她和他们坐下来听取他们的观点。她说:“我永远也不会理解他们。”她指出，她考虑到了他们不同的学习曲线和工作习惯。
获得个人
现在，Wellstar卫生系统正在监测哪些医生没有使用该系统，并在需要时提供适当的帮助。“我们可以运行审计报告，看看谁需要帮助，”科斯特说。
这种帮助是由客户联络员提供的，他们亲自与违规或不参与的医生交谈，并在必要时提供帮助。其中一个发现是，一些医生会在网上查看病历，但并不总是完成病历。无论在什么情况下，问题都会得到专业的处理。科斯特说:“几乎所有的沟通都是通过电话而不是信件来完成的，告诉他们是否有缺陷的图表。”通过采取个性化的方法，让医生直接与客户联络，科斯特看到了拖欠率下降。“仍然存在一些挑战，少数医生仍在努力，”她说，“但到目前为止，它已经取得了巨大的成功。”
Henry对此表示赞同:“总的来说，电子记录管理带来了一系列新的挑战，但我们喜欢它，永远不会希望把它拿走。”
安妮·马西奥斯是宾夕法尼亚州多伊尔斯敦的一名自由医学作家。
