2008年11月24日
预防跌倒的成功战略
作者:Athan Bezaitis, MA
郑重声明
第二十卷第二十四页
当涉及到老年人时，跌倒是一件很严重的事情——通常是致命的。不过，只要有远见，很多事情是可以避免的。
突击测验:这些人的共同点是什么?喜剧演员乔治·伯恩斯、出版商凯瑟琳·格雷厄姆、体育播音员奇克·赫恩、记者大卫·布林克利、营养学家罗伯特·阿特金斯、医学博士、宠物食品巨头保罗·亚当斯和文学传奇小库尔特·冯内古特。
答:他们都死于跌倒的并发症。毫不奇怪，如果你读了这篇文章的标题。但在此之前你知道多少这样的事件?
事实不言自明:65岁及以上的成年人中，每年有超过三分之一的人摔倒。十分之一的人会遭受严重的伤害，比如髋部骨折。因髋部骨折而住院的患者中，有40%以上不能独立生活，也永远不会回家。
跌倒也是这一年龄组死亡的主要原因，每年造成13 000人死亡，180万人次就诊。2003年，这一群体跌倒的直接总成本约为273亿美元。到2020年，这一数字有望达到438亿美元。
最讽刺的是?55%的跌倒发生在家里，大多数可以通过改变一个人的生活空间来避免。
未知，未解决，未资助
更具有讽刺意味的是:上面列出的所有死亡事件都没有提高老年人对跌倒的认识。在全国范围内，预防跌倒的基础设施是一个分散的社区倡议网络，缺乏凝聚力。现有的项目因人口、地点、提供的服务和资金而有很大差异。
尽管有这种需要，但还没有国家立法制定预防跌倒的措施。2007年的《老年人安全法案》在参议院获得一致通过，但在众议院受阻，尽管最终于2008年4月成为法律。该法案授权通过公共教育、研究和安全示范来帮助预防老年人跌倒的新项目。
“跌倒给医疗保健系统带来的成本是惊人的，但在提高公众意识的大规模层面上做得很少，”跌倒预防卓越中心(FPCE)的联合主任Jon Pynoos博士说，该中心是南加州大学;加州州立大学富勒顿分校;VA大洛杉矶医疗保健系统;加州公共卫生部;以及加州大学洛杉矶分校的大卫·格芬医学院。“研究表明，通过提高对风险的认识并采取预防措施，至少可以预防25%至30%的跌倒。在小范围内，成功的干预措施已经在医生办公室、病人之家、医院、养老院、老年中心和专业研究中心实施。”
Pynoos认为，类似于那些提高人们对酒后驾车和吸烟意识的社会营销活动，可以有效地促进预防跌倒，但他指出，倡导者的核心群体——学者、医疗专业人员、护理人员和政策制定者——还没有能够产生必要的资金和资源。“未来的挑战将是协调、扩大和提供稳定的资金，以建立可以在整个加州和全国范围内复制和维持的示范项目，”Pynoos说。
在主流媒体中，这个话题很少得到报道，除了一些高调受害者的孤立案例，Pynoos称之为著名的倒下者。他说:“少数社论通常会出现，集体意识增强的原因会上升，但通常是短暂的。”“重要的是要明白，摔倒不会造成歧视。”
原因和地点
随着年龄的增长，跌倒的风险也在增加。随着时间的推移，感觉障碍、肌肉和骨骼疾病以及慢性疾病使人们越来越容易受到影响。85岁及以上的成年人跌倒受伤的比率是65岁至74岁的成年人的四到五倍。
Laurence Z. Rubenstein，医学博士，公共卫生硕士，是VA大洛杉矶医疗保健系统的主任和加州大学洛杉矶分校医学院的教授。他的研究主要集中在老年预防保健、老年评估技术、跌倒预防和治疗以及老年人身体不稳定。
鲁宾斯坦发现，外部风险因素，如环境危害，是导致跌倒的主要原因。可以在家里，也可以在公共场所。固有的危险因素，如步态障碍、头晕、眩晕、跌落发作(突然自发跌倒)和精神错乱也是常见的原因。例如，下肢肌肉无力使一个人摔倒的可能性增加四倍。
还有一个复发因素——那些跌倒过一次的人再次跌倒的可能性是其他人的三倍。鲁宾斯坦说:“由于跌倒，许多人对再次跌倒产生了恐惧，这导致他们限制了活动，导致活动能力和身体健康下降。”“使用多种药物也是增加跌倒可能性的一个危险因素，尤其是精神药物、心脏药物和利尿剂。”
他补充说，住在养老院的老人摔倒的可能性是住在社区的老人的两倍。每年有多达四分之三的居民摔倒，许多事故没有报告。他说:“摔倒率较高的主要原因是，与大多数住在家里的老人相比，住在养老院的人年龄大得多，身体也弱得多。”“考虑到疾病、年龄和虚弱，养老院实际上可能更安全，因为它有更可控的环境和工作人员的监督。”
在养老院，鲁宾斯坦发现，肌肉无力、行走或步态问题是导致跌倒的最常见原因，此外还有多种药物的使用，以及体弱的病人难以从一个地方移动到另一个地方。
在机构护理之外，55%的跌倒伤害发生在家中，另外23%发生在房屋外或房屋附近。
有效的预防策略
1973年，鲍威尔·劳顿(M. Powell Lawton)将家庭改造的基本原则定义为试图在能力下降的人与环境需求之间建立平衡。家庭改造不仅有助于预防跌倒，而且还有助于护理，提高独立性，并使有需要的老年人更容易完成任务。房屋改造也有助于人们在适当的地方变老，这是一个重要因素，因为研究显示，80%的美国老年人希望留在自己的家中。
在家里，常识性的预防措施和修改可以帮助减少潜在的跌倒危险。增加照明，移走电话线和书籍等障碍物，清除一般的杂物，这些都是提高安全性的简单而有效的方法。进一步的调整，如在厕所、浴缸、淋浴和楼梯旁边安装扶手，以及防滑垫和轻便的窗帘或遮阳帘来减少眩光，也可以有效。
有效的家庭改造还包括通用设计，这是一种可访问性的形式，旨在帮助每个人，而不仅仅是那些有风险或残疾的人。例如，带有拉出式架子的橱柜，可以容纳不同任务和姿势的不同高度的厨房柜台，使用大平板而不是拨动开关的电灯开关，以及更宽的室内门和走廊。
但环境预防只是预防跌倒的一个方面。研究表明，包括医疗评估和管理以及渐进式运动方案在内的多因素方法是其他重要组成部分。根据皮努斯的说法，预防最高风险老年人跌倒的黄金标准包括三名医疗保健专业人员的评估。
“医生进行医疗风险分析，物理治疗师概述理想的锻炼计划，职业治疗师进行家庭评估并提供建议，”他说。“不幸的是，这些服务的成本非常高。”
门诊医生安娜·阮(Anna Nguyen)对其他职业治疗师和社会工作者等医疗保健提供者进行培训，教他们如何评估老年人的家，并提出降低跌倒风险的建议。她发现，医疗保健提供者和寻求保护的个人之间的合作努力是让有风险的个人改变他们与家庭互动方式的最有效手段。
她说:“基本的家居改造可能看起来很容易，而且对于提高家庭安全来说似乎相对具有成本效益，但并不像看起来那么简单，因为一个人的家是非常私人的。”“一个客观的评估者可能认为是危险的东西，一个有摔倒风险的人可能会发现这是一件珍贵的财产。”例如，扔地毯是一件大事。有时人们不想临阵退缩，有时他们想掩盖污渍，有时他们不想损坏原来的地毯，因为他们是租来的，有时它们会增加格调或具有情感价值。”
Nguyen建议在评估房屋时设定优先顺序，以增加居民采纳建议的可能性。通常，有风险的人不愿意改变既定的行为模式。她建议定制修改以满足他们的需求。她说，有些人养成了堆积杂物的习惯。一天把他们的房子收拾干净，并不意味着第二天就不会有危险。
她说:“评估可能会建议一个人开始使用阶梯凳来够高的物体，在黑暗中使用夜灯来更好地看东西，并摆脱光滑的地毯。”“作为回应，客户会说，‘不，地毯要留下来。’然后我会说，‘在塔吉特百货(Target)花20美元，你就可以买到一个双面橡胶垫来固定地毯，这样会安全得多。’”
根据美国住房和城市发展部1999年的一份报告，大约114万至少有一项功能限制的老年家庭报告说，他们对住房改造的需求没有得到满足。然而，就像预防跌倒的基础设施一样，家庭改造网络也破坏了资金和交付系统。医疗保险、医疗补助和其他政府住房项目提供小额政府资金，并根据地理区域和年龄制定严格的资格标准。
这种经济限制是阮在适应家庭环境时经常遇到的障碍。更昂贵的改造包括安装升降椅、改造浴室、加宽门和增加坡道。虽然政府的直接资助有限，但像全国非营利组织“一起重建”这样的房屋改造机构经常利用志愿者和捐赠的物资，为低收入房主免费改造房屋。
除了通过家庭改造来降低风险外，医生还通过回顾药物、进行视力测试、评估步态和询问以前的跌倒史来提供多因素预防的关键组成部分。
鲁宾斯坦建议测试下肢力量和关节功能，寻找心律失常的存在，并测量生命体征的姿势变化。他还建议进行神经学评估，分析下肢周围神经、局灶性缺陷、振动感的评估，并测试皮质、小脑和锥体外系功能。
起床和行动测试是用来分析以前的跌倒。观察不稳定性，患者不使用他或她的手臂从椅子上站起来，走10英尺，转身，走回来，再次坐下。如果整个过程超过16秒，这个人再次摔倒的风险就会更高。
医生还建议高危患者进行适当的运动。大多数老年人不经常锻炼，35%的65岁以上的人没有参加任何悠闲的体育活动。由于害怕再次跌倒，许多高危人群停止了锻炼。对于这些患者，物理治疗师应该实施定制的定期体育活动计划，包括渐进式肌肉强化，柔韧性训练和锻炼，以保持平衡。
练习的作品
由经过培训和认证的专业人员制作的预防跌倒运动项目也适用于老年人。黛布拉·罗斯博士是加州州立大学富勒顿分校成功老龄化研究中心的联合主任。她的研究重点是姿势控制和降低跌倒风险。她指出:“旨在提高老年人处理和整合感官信息的能力的活动，对任务要求和环境的变化进行快速有效的预测和反应，适当地分配注意力，并以可控的方式进行多方向和部分协调活动，将是任何预防跌倒计划中特别重要的组成部分。”
罗斯还建议进行全身功能活动，重点是提高肌肉的耐力、力量和力量，特别是对步态中有助于姿势对齐和稳定的肌肉群，如脚踝、膝盖、臀部和躯干。
在医生的批准下，旨在提高有氧耐力的体育活动也应该包括在任何旨在降低跌倒风险的运动计划中。罗斯说:“重要的生理变化早在生命的第五个十年就会发生，(比如)肌肉力量、骨密度和视力的下降，如果不积极应对，这些变化将对身体功能产生负面的长期影响，并导致残疾的过早发生。”
她建议，一个有效的健身计划应该是做一些必要的事情来保持高度的独立性和生活质量。
项目进行中
2006年，FPCE实施了一项新的研究，以满足可复制和持续的有效预防跌倒项目的需求。这项名为InSTEP(通过评估和实践增加稳定性)的研究计划正在奥兰治县和洛杉矶县的六个老年人中心开展预防跌倒项目。参与者是生活在每个中心服务的六个社区的老年人。
该项目仍处于初期阶段，将在为期12周的时间内包括三个基本的预防跌倒的组成部分——医疗评估、身体活动和家庭评估和调整。在项目完成后，分析将比较高强度、中等强度和低强度干预措施的有效性，以确定最有效和最具成本效益的专业人员、时间和资源水平，用于预防跌倒措施。
Pynoos说，结合适合该地区的计划是实现可持续性的方法。“在地方层面实施预防跌倒项目时，需要考虑到周边社区的可用资源，”他指出。“例如，选择进行第一次高强度干预的欧文中心靠近几所大学和医院，这些大学和医院可以提供医疗保健专业人员。”
还将组织讨论小组来测试行为变化，如项目依从性、保留率和老年人在预防跌倒活动中的长期参与。
模特一瞥
在三个强度水平上实施的体力活动组成部分的差异的比较说明了实验将如何工作。
高强度小组将提供一名私人教练，教授平衡和力量课程，提供家庭锻炼计划，并为老年参与者制定步行计划。
中等强度的项目将提供类似的平衡、力量和有氧耐力训练方案，专门针对降低跌倒的风险，再加上鼓励参加步行计划，但没有教练或正式的家庭锻炼方案。
低强度组将接受团体锻炼或家庭锻炼计划，但不包括跌倒风险部分。
在研究结束时，将根据身体活动水平、功能表现、跌倒发生率和生活质量的变化对这些地点进行分析，以确定最佳的预防保健。每个站点的后续数据将有助于确定每个项目是否成功地减少了跌倒风险因素和跌倒率。
“目标是帮助加强加州的预防跌倒基础设施，并开发基于证据的预防跌倒模型，”Pynoos说。“InSTEP可能看起来像是一小步，但它是朝着正确方向迈出的一步——这是防止未来跌倒的急需的制度性转变。”
——Athan G. Bezaitis, MA，南加州自由撰稿人。
两个有用的资源
•卓越的跌倒预防中心最近出版了三本跌倒预防健身指南，其中包括由黛布拉·罗斯博士选择的练习。为了便于使用，日历风格的书结合了大字体的文字和易于遵循的图像。
一个墙壁和坚固的椅子是唯一需要的基本的东西，如坐立深蹲，墙壁滑动，站立侧腿举在强壮和稳定。平衡基础的练习包括碰墙，在原地旋转头部和脚趾行走。拉伸和弯曲概述灵活性练习，如坐颈部旋转，胸部伸展，躯干旋转，髋关节外展肌伸展，和椅子辅助向前弓步。
这些书可以在www.stopfalls.org．
•“一起重建”(Rebuilding Together)总部位于华盛顿特区，是一个全国性的非营利组织，它将志愿者和社区联系起来，通过为最需要帮助的人提供免费维修服务，改善低收入房主的住房。更多信息，请致电800-473-4229或访问www.rebuildingtogether.org．
