二零零七年十一月十二日
停止下跌或风险付款拒绝
作者:Patrice L. Spath，文学士，RHIT
郑重声明
第十九卷第二十三页
随着医疗保险不再为在医院获得的可预防疾病支付费用的宣布，阻止病人跌倒具有更大的意义。
今年8月公布的医疗保险(Medicare)对2008年住院病人支付率的调整，使医疗保健质量进入了一个新时代。从2008年10月1日或之后发生的出院开始，医院将不会获得额外的付款来支付治疗出现某些医院获得性并发症或疾病的患者的费用:手术过程中不慎遗留在患者体内的物品、血液不相容引起的输血反应、空气栓塞、冠状动脉搭桥手术后的纵隔炎、使用导尿管引起的尿路感染、使用静脉导尿管引起的感染引起的压疮以及医院获得性损伤。
在这种无薪政策下，编码员将需要确定入学时是否存在任何未涵盖的条件(POA)。最大的挑战将是确保医生充分记录POA状态。缺乏医生文件可能会导致编码员报告病情不是POA，这可能会影响医院的报销。
虽然医疗卫生专业人员可能认为编码和文档问题令人生畏，但与预防医源性或医院获得性事件发生所需的努力相比，这些挑战显得微不足道。减少病人跌倒，这是医院里最常见的事件之一，可以降低病人受伤的风险——这是医疗保险不支付的事件。住院病人跌倒的发生率并不为人所知，因为这些事故——尤其是那些没有造成病人受伤的事故——可能没有常规报道。然而，最近关于住院期间跌倒发生率的研究报告称，平均跌倒率高达每1000个病人日3.6次。实际数字可能比研究显示的还要高。
过去，医院的跌倒预防策略大多是被动的，重点是分析导致患者严重受伤的跌倒。进行根本原因分析，以确定特定事件序列的因果因素和潜在原因，并采取措施减少类似事件发生的机会。随着对伤害事件拒付的威胁迫在眉睫，医院必须转向积极主动的模式。这包括调查所有跌倒的共同原因，而不仅仅是那些导致病人受伤的跌倒，以及实施预防策略。
建立跌倒风险因素
减少住院病人跌倒的第一步是对目前不同护理单位发生的跌倒的性质和范围进行全面分析。许多医疗机构要求完成病人跌倒事故报告。虽然这份报告可能不会按惯例完成，但它是为瀑布分析收集信息的起点。
很有可能，患者记录也需要审查，因为许多事件报告缺乏关键的患者特征信息，如跌倒时的活动水平、直立性、失禁、当前药物等。通过回顾患者记录，可以收集更多关于跌倒位置、严重程度、一天中的时间、频率和容易跌倒的患者特征的信息。这种深度和范围的数据分析使临床医生、管理人员和质量管理人员能够概述患者的跌倒风险水平，以及导致跌倒的实际因素。这些详细的信息可以根据不同患者群体的需要制定跨学科的预防跌倒计划。
一个常见的问题是，“为什么不从实施基于证据的跌倒预防策略开始，放弃这种初步的数据分析?”有很多资源详细介绍了如何预防住院患者跌倒，本文最后列出了其中两个资源。然而，对医院自身患者跌倒经历进行初步、深入的数据分析的价值是双重的。首先，这些信息为护理人员创造了一种必要的改进。当护理人员了解病人在自己的医院摔倒的实际发生频率时，他们更有可能接受预防策略的必要性——其中一些将需要工作人员做更多的工作。
这些数据对于第二个目的也很重要:负责改进预防跌倒实践的改进小组将能够更好地针对问题最严重的地区进行干预。
进行一项改善计划
第一步是组建一个跨学科的改进小组来解决病人跌倒的问题。理想情况下，该团队包括来自护理人员、单位助理、病人运输、药房和康复的代表。让团队成员回顾医院患者跌倒经验的数据和文献中各种预防跌倒的建议。最终，团队应该确定需要采取的关键步骤，以减少患者跌倒。一旦确定了这些步骤，团队就可以进行前瞻性的风险评估。为了说明这是如何实现的，假设团队确定以下步骤是防止患者跌倒的关键步骤:
•使用Morse跌倒风险评估工具对患者进行初步评估。
•在患者的跨学科护理计划中记录跌倒风险总分。
•对莫尔斯跌倒风险评分为50分或以上的患者或护士判断患者跌倒风险高于正常水平的患者实施高危跌倒预防计划。
•与其他科室沟通患者的跌倒风险。
•根据政策/程序监测高危患者，并根据指示重新评估跌倒风险。
•教育患者和家属。
失效模式和效果分析(FMEA)是团队应该使用的改进模型，它是一种前瞻性风险分析技术，涉及对过程的仔细检查，以确定需要改进的地方，以减少意外不良事件的可能性。团队完成的FMEA的第一部分显示在图1。对于每一个被认为是防止病人跌倒的关键步骤，该团队确定了以下内容:
•会出什么问题?
•如果出现问题，这将如何影响患者跌倒的可能性?
•需要做些什么来防止这些失败?
团队通过执行危害分析来回答这些问题，其中包括在每个步骤中可能发生的所有可能的失败以及如果这些失败确实发生了的结果。的第2和第3列显示了这次讨论的结果图1。在完成这一步之后，团队挑选出最关键的失败——那些最有可能发生的失败和最有可能导致糟糕结果的失败。在综合分析医院目前跌倒的性质和范围期间收集的数据在FMEA项目的这一步骤中特别有用。团队没有使用预感或猜测来挑选关键故障，而是有数据来指导他们的选择。
该团队使用一个分数系统(显示在底部)图1)对影响的严重程度(故障发生时的结果)、故障发生的概率以及在不期望的结果发生之前检测和纠正故障的可能性进行排序。将这些分数相乘(严重性X概率X可检测性)来计算每个故障的临界分数(如最后一列所示)。
在项目的这一点上，团队成员很容易因为意识到有许多潜在的失败可能导致患者摔倒而不堪重负。理想的情况是，每个病人的护理过程都是100%安全的。然而，考虑到可用于控制风险的资源有限，以及人们偶尔犯意外错误的倾向，这个目标通常是不现实的。团队使用临界评分系统来确定哪些故障是最重要的，需要防止。团队发现的是，并非所有过程失败的后果都是一样的。对于临界故障的定义没有绝对的规则。以下是在选择需要采取进一步行动的关键故障时要考虑的一些指导原则:
•严重程度评分高(潜在严重故障);
•高严重性X概率评分;或
•高临界评分(严重性X概率X检测)。
加强跌倒预防
对于这个FMEA项目，团队选择了它认为的三个关键失败:所有班次和学科没有一致地实施干预措施，学科之间的沟通不足，以及患者没有按照政策/程序的要求进行监测(见图2)。在团队确定防止这些故障的最佳方法之前，必须确定这些故障的根本原因(列2)。传统的反应性根本原因分析调查方法用于确定每个关键故障的根本原因，以便采取适当的措施。
质量改进工具，如因果关系图和详细的过程流程图，有时在这个阶段是有用的。该团队征求其他参与预防患者跌倒的护理人员的意见，以更深入地了解关键故障的原因。找到关键故障的潜在原因是制定适当的行动计划的重要一步——这就是团队不急于完成这一步的原因。
一旦确定了关键故障的根本原因，团队就该建议采取行动了。这些操作的目标是降低每个关键故障的严重性、频率和/或检测等级。在制定行动之前，FMEA项目团队再次审查了预防住院患者跌倒的现有文献建议。了解其他医院如何解决类似问题往往是一个重要的学习经验。的最后一列显示了团队建议的操作图2。
监控成功
在做出改变之后，重要的是确定病人和受伤的跌倒率是否真的下降了。数据应该是特定单位和基于人群的，以揭示FMEA团队最初未考虑的任何影响因素。在分析预防跌倒项目的有效性时，跌倒发生率和受伤严重程度都应包括在内。在单位层面分析跌倒率时，建议使用以下公式:患者跌倒数÷患者住院天数X 1000。
该公式考虑了患者普查的变化，因此跌倒率可以根据普查进行调整，然后在各个单位进行比较。
由于跌倒率升高可能是由于一个病人跌倒了几次，所以重要的是要包括对数据的亚分析，以确定跌倒的百分比是第二次、第三次、第四次或更多。需要这些重复跌倒频率来确定预防重复跌倒的干预措施的有效性。跌倒受伤率，如下面的公式所示，报告了每100次跌倒中受伤的人数。乘数改为100，为这种罕见的结果产生一个有意义的比率:受伤人数÷跌倒人数X 100。
根据严重程度进一步分类跌倒伤害将提供更多信息。例如，一个单位上个月可能有8名病人摔倒。其中一次造成擦伤、血肿等轻伤，无需就医;其中一个导致了严重的伤害，比如髋部骨折。其余6人没有受伤。如果一个单位每月的跌倒和受伤率超过其他单位，就应该有针对性地进行评估和干预。除了跟踪跌倒受伤和受伤严重程度外，该组织还可以监测重大跌倒受伤之间的天数。主要受伤间隔时间的增加是评估疗效的另一种方法。
可接受的折扣率是多少?从患者安全和报销的角度来看，目标应该是零伤害性跌倒，但这现实吗?医疗保健质量专家预测，病人跌倒可能是八种医疗保险无支付条件中最难预防的。医院护理人员可以准确地识别有跌倒风险的患者并采取适当的预防措施，但患者可能并不总是遵循指示。如果没有24小时看护每位病人，就没有办法防止偶尔的绊倒，有些还会造成伤害。但这一现实并不能改变这样一个事实，即与病人跌倒有关的伤害不会被算作增加医疗保险报销的并发症。这是否会对支付产生重大影响尚未确定，因为许多住院患者已经出现并发症或合并症，导致将病例分配给支付更高费用的诊断相关组。
预防患者跌倒需要一种系统的方法，包括识别使患者处于危险中的内部和外部因素，试图通过医疗、康复、护理和环境策略来降低风险，并利用床警报和跌倒预防手镯等早期预警系统。
- Patrice L. Spath, BA, RHIT，是一名医疗质量专家，著有病人安全改善指南Brown-Spath & Associates律师事务所合伙人(www.brownspath.com)，是伯明翰阿拉巴马大学卫生服务管理系的助理教授，也是《郑重声明。可以联系到她Patrice@brownspath.com。
资源
Agostini JV, Baker DI, Bogardus ST.预防住院和机构老年人跌倒。参考:Markowitz AJ(编)。使医疗保健更安全:对患者安全实践的关键分析。Rockville, Md:医疗保健研究和质量机构;2001:281 - 299。01-E058出版。
退伍军人事务部，退伍军人健康管理局国家病人安全中心。fall Toolkit. 2004。可用在这里。
