二零零七年十一月十二日
创造性的CPOE思维
伊丽莎白·s·鲁普著
郑重声明
第十九卷第二十三页
社区医院在面对实施计算机化医嘱输入系统的困难时，需要创新和培养团队合作。
医生的参与——从计划到实施以及其他——对于任何计算机化医嘱输入(CPOE)系统的成功至关重要。对于有专职医生的医院来说，这已经是一个不小的挑战了，但对于社区医院来说，难度就更大了，因为社区医院发现，要让医生参与到CPOE过程中来，需要一种创造性的接触。
社区医生参与和采用的缓慢原因在很大程度上是经济上的:在医院花更多的时间意味着在私人诊所看病人的时间更少。
第一咨询集团(First Consulting Group)负责新兴业务的副总裁、医学博士埃里卡•德拉赞(Erica Drazen)表示:“当他们去医院时，就占用了他们主要收入来源——私人诊所的时间。”“让他们进入规划委员会并训练他们使用他们不会每天使用的东西是非常困难的。这不仅适用于与系统直接相关的事情，也适用于其他问题，例如制定实践标准和制定标准命令集。”
根据“拯救生命，降低成本:社区医院计算机化医嘱输入经验”，一份由麻省技术合作组织和新英格兰医疗保健研究所的第一咨询小组编写的报告，医生的采用是社区医院实施或计划实施CPOE所面临的最优先问题之一。
主要的挑战之一是确定对社区医生采用CPOE系统的期望，以及鼓励他们积极参与规划过程并投入所需的时间进行充分的培训。
“政治上，你需要让他们参与进来，否则他们会说你从未问过他们。但实际上，他们很少露面，”德拉赞说。“他们是独立的经济实体，经营利润不高，所以对他们来说，尽管他们希望医院在那里并取得成功，但花大量时间(在CPOE上)没有商业意义。他们只是无法投入大量时间来实现这一目标。”
虽然医生的采用是至关重要的，但这并不是社区医院系统在CPOE方面面临的唯一重大挑战。如果社区医院要实现该技术的全部优势，必须设计工作流程以确保顺利推出，利用CPOE可能实现的流程改进，并创建有效和高效使用系统所需的订单集。
“这是一个巨大的机会，因为现在你实际上可以优化练习。以前在纸质系统中是做不到的。但要确保以最佳方式完成任务，需要付出努力。”德拉赞说。“在某些方面，这个系统通过提供工具和数据，实际上为更多的工作创造了机会——更多的好工作，但仍然是更多的工作。这些东西并不是静态的。系统在进化;这种做法是不断发展的。”
对于两家将CPOE作为大型电子健康记录(EHR)项目一部分的社区医院系统来说，他们为医生参与所采取的创造性方法已经在采用和可衡量的结果方面取得了回报。
德州卫生资源
社区医生收养是一个难题，德克萨斯卫生资源公司(THR)首席医疗信息官(CMIO)医学博士费迪南德·贝拉斯科对此非常熟悉。
Velasco之前曾在一家大学医院管理CPOE的实施，目前正在监督Epic的CPOE在THR的13家医院的部署。该项目于2004年启动，现已在普莱诺长老会医院全面部署。第二个THR设施的实施已接近完成，第三个设施已开始推出。所有13个设施的全面部署预计将于2010年完成。
贝拉斯科说:“在社区医院与独立的私人执业医生合作更加困难。”“我们的做法是与他们合作，而不是把他们当作一个需要以某种方式管理的目标或焦点群体。”
最终，Velasco知道CPOE的成功将在很大程度上取决于他是否有能力鼓励3600名拥有积极员工特权的社区医生在每个设施到位后使用该系统。(THR并没有强制要求使用CPOE，尽管有医疗记录缺陷的医生在上线六个月后没有完成CPOE培训，将失去员工特权。)
这就是为什么他的第一步是通过聘请first Consulting Group进行详细的评估来确定每个机构的医务人员对CPOE的文化准备情况，评估内容包括领导力、业务驱动因素、组织结构和流程、护理标准化、订单管理和临床医生IT经验。
贝拉斯科说:“当我第一次加入THR时，我有一点自满，认为我们已经准备好了，但外部分析和评估让这种自信失效了。”
有了确定Plano为第一个实施设施的评估结果，THR部署了一个积极的医生教育计划。该战略的一部分还包括在了解HIT的价值和CPOE对质量和患者安全的影响的社区医生中确定倡导者，包括一位受人尊敬的临床思想领袖，他愿意承担项目领导倡导者的非正式角色。
“我知道他会有点怀疑，”贝拉斯科谈到《THR》的内科冠军时说。“他绝不是一个高科技的医生。他是一个普通的医生，使用一些计算机技术，但相当少，他需要耐心地对待使用电子健康记录和CPOE所带来的变化和破坏。关键是，如果他能做到，那么任何人都能做到，因为他真的是医务人员的代表。”
在培训方面，THR提供了两个小时的网络培训和四个小时的讲师指导课程。为鼓励医生完成培训项目，他们提供了经济激励;那些有资格获得2 000美元的继续医学教育(CME)研讨会费用，并提供4小时的继续医学教育。
医生联络员和超级用户在每个设施到位，与个别医生在实施后工作。普莱诺还提供同伴对同伴的培训和指导，医生冠军还举办小组会议，以巩固在正式培训课程中学到的知识。
当医生教育和培训正在进行时，项目团队开始绘制和重新定义CPOE需要的工作流程变更，确定协议，并创建将填充系统的数据集。
他们很快发现了一个几乎和医生收养一样重要的挑战:政策和程序中规定的并不总是实际发生的。为使方案审查委员会发挥作用，必须考虑到这些非正式进程。
“CPOE和电子健康记录就像一个大手电筒。它们揭示了人们为了让事情更好地为他们工作而潜意识地隐藏的所有事情，”贝拉斯科说。“他们这样做并不是出于恶意;他们这样做是因为这是他们完成事情的方式。如果你不围绕如何做事情来设计系统，那将是非常具有破坏性的。”
Velasco的团队与临床工作人员密切合作，设计了系统和临床决策支持工具，以确保在推出后尽可能少地中断工作流程，同时仍能提供最大的效益。
例如，决定在早期采取一种最小化的方法来使用警报，这样只有最危险的药物过敏才会被打开，给医生时间来适应这个系统。一组医生超级用户还负责确定何时开启额外警报和工具。
Velasco说:“当你在系统的变化中挣扎时，你也会收到分散你工作流程的警报，这增加了很多挫折感。”他补充说，医生们强调该系统“不会取代他们的临床决策。”你不应该放弃自己的临床判断，放弃多年的培训和医学院教育，而依赖医疗系统来提供这种能力。”
虽然Velasco说他已经看到了一些积极的迹象，表明CPOE正在朝着实现THR提高质量和减少错误的目标迈进。
例如，自从在住院医嘱中增加了提醒医生预防深静脉血栓形成方案的提示后，预防性治疗医嘱的数量翻了一番。
他说:“现在判断这是否会对结果产生影响，以及我们是否在预防血栓，还为时过早，但处方的数量是一个很好的指标。”
美慈健康合作伙伴
Mercy Health Partners (MHP)是一个位于俄亥俄州西北部的七家医院系统，是天主教医疗合作伙伴(CHP)北部分部的一部分，该系统正在实施西门子CPOE应用程序。该系统已在四家医院全面部署，并将在未来两年内在其余三家医院以及附近地区的另外两家医院实施。
除了聘请一位经验丰富的CPOE项目经理外，采取的第一步措施之一是建立一个由代表所有相关医院的医生组成的医生设计委员会，并在各专业之间取得平衡。
“我们对这群人寄予了很高的期望，”卫生防护中心北部地区CMIO的肯尼斯·伯特卡医学博士说。“我们需要对这个项目充满热情的人，但我们也需要一些合理的怀疑论者——不一定是消极的，但他们有适当的担忧和问题。我们确实让他们在设计过程中有很高的参与度。”
设计委员会担任CPOE项目的顾问，并已成为其成功的组成部分。在最初的两年里，他们每周召开一次会议，并经常在会议之间做“功课”，以确定实施的优先事项，以及测试系统，解决专业和部门特定的问题，并在整个医院系统中充当同行的拥护者。
MHP知道它对组成委员会的社区医生的巨大需求，于是采取了一个有些激进的步骤，即为他们的服务付费。
“这是这里从来没有做过的事情，”伯特卡说。“有人担心，如果我们付钱给这些医生，我们就需要付钱给每个员工委员会的医生。但我们的观点是，这不是一般的医务人员委员会。当你看到一个这么大的项目时，我们花费了数百万美元，所以花一点额外的钱来聚集这个团队是值得的。”
医师设计委员会是四个委员会之一，另外三个是临床信息学、临床成像和多学科信息技术委员会，旨在监督EHR/CPOE实施项目的不同方面。所有人都向EHR监督委员会报告，该委员会由医疗执行委员会成员、各机构的医生领导和护理副总裁组成。
伯特卡说，这种结构旨在传递“一个非常明确的信息，即这是在医生的控制之下”。这种以医生为主导的方法在开发计算机化医嘱集时特别有用，因为虽然每个医疗机构都有自己的规程和流程，但没有区域医嘱集可供使用。
“在CPOE之前，确实没有一个令人信服的理由让医生们坐在各个医院里说，‘让我们制定一个标准吧。“但是一旦我们开始使用CPOE，就有充分的理由这样做，因为我们不想建立四个不同的系统，”伯特卡说。“我们真的让我们的团队走遍了所有的医院单位，从抽屉里拿出医嘱。”
MHP找到了官方和非官方的订单集，他们编译、评估并筛选到814个用于全系统。他们还检查了每个部门的流程，以确定CPOE标准化可能产生重大影响的领域。
例如，司他呋塞米实施后的周转时间比实施前快50%以上。在其他地方，代谢谱组成部分的周转时间也显示出类似的改善。伯特卡说:“为心力衰竭患者节省一个小时的时间可以决定是否使用呼吸机，所以这种改善与一些重要的患者结果相关。”
为了继续推进这些结果，医师设计委员会扩大了其范围，包括开发和批准新的临床指南，以便在地区范围内部署。
医师冠军在培训中也发挥着重要作用，特别是在确定最初采用的课堂方法不如一对一和小组会议有效之后，其中一些是在医生的午餐休息时间在他们的办公室进行，以适应他们紧张的日程安排。
在Mercy Health的社区医生中，CPOE的使用是自愿的，但医院系统的领导强烈鼓励，他们甚至为在前六个月花时间学习和使用该系统的社区医生提供报销。“这不是很多钱，但至少是一些东西。这是一种承认，我们知道这将花费他们更长时间，”伯特卡说。
为了满足持续支持的需求，美慈健康拥有相当于19名技术人员，为所有具有CPOE的机构以及远程连接提供24/7全天候支持。它还有四名全职教师和一个超级用户网络，可以在需要时帮助个别医生。
从一开始就让社区医生参与进来，根据他们的具体需求定制教育和培训，并承认熟练使用该系统所需的时间投入，使MHP从其CPOE投资中获得了一些相当直接的收益。
在过去的12个月里，有1000多名社区医生和350多名居民使用该系统输入订单。在实施的医院中，每月约有17.5万个订单(占所有订单的60%)是由医生输入的。
“我们有全方位的利用。有些医生拒绝使用这个系统，也有些医生是绝对的拥护者，想做得更多，”伯特卡说。“这不是强制性的。相反，我们希望继续展示好处，改进系统，并使其成为最容易做的事情和正确的事情。”
——伊丽莎白·s·鲁普来自佛罗里达州坦帕市。专门从事医疗保健和HIT的自由撰稿人。
