二零零七年十月十五日
事实，女士:循证医学在行动
作者:Aggie Stewart
郑重声明
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循证医学——基于最好和最新的临床研究为病人提供护理和治疗的想法——听起来不像是一个新的或激进的想法。毕竟，这不是医学在历史上的教学和实践方式吗?好吧，是也不是，但基本上不是。根据医学研究所的说法，关于护理和治疗的新发现可能需要15到20年的时间才能成为主流医学的一部分。即使这些信息进入主流，其应用仍然参差不齐。
将新的临床信息引入主流临床实践所面临的挑战远远超出了仅仅发表研究结果。越来越多的新媒体和传统媒体每天都在进行研究，相比之下，这些研究的可用性和获取性都是次要的问题。更主要的问题包括临床医生是否有能力跟上临床研究的数量，然后在需要时将其与特定患者联系起来——至少可以说是令人生畏的问题。
但对于心脏病专家Lonny Reisman，医学博士和他在纽约ActiveHealth Management的临床医生团队来说，情况并非如此。赖斯曼看到了临床决策支持技术的机会，它可以帮助提高临床医生在护理和治疗特定患者的特定情况时使用最新的循证临床信息的能力。随着Reisman和他的团队应用它，临床决策支持技术发展成为一种被称为CareEngine系统的软件。
现在是第二代，被健康计划、雇主和政府付款人使用，CareEngine将ActiveHealth超过1500万会员的持续更新的患者数据与循证临床文献的最新发现进行比较，以找出护理差距、医疗差错和其他质量问题。当这种比较确定了改善护理或防止医疗错误的机会时，CareEngine会向患者及其主治医生发送一个特定于患者的临床警报，称为care Consideration。除其他增强功能外，第二代CareEngine更容易与个人健康记录(PHRs)、电子医疗记录(emr)和健康信息交换(如区域卫生信息组织和全国卫生信息网络)实时集成。
根据ActiveHealth首席医疗官Greg Steinberg博士的说法，CareEngine的患者数据组件在一定程度上区别于其他临床决策支持软件产品。虽然大多数“决策支持系统”都可以访问[管理]数据，但我们目前不仅可以使用管理计划数据-程序代码，诊断代码，药物数据-我们还可以访问实际的实验室数据，不仅可以访问患者是否进行了特定的实验室测试，还可以访问测试的实际实验室值。据我所知，这些数据总体上不能用于大多数临床决策支持系统，”斯坦伯格解释说。
CareEngine患者数据的独特性还不止于此。额外的患者数据也可以通过其他ActiveHealth软件产品直接从会员那里获得，比如它的疾病管理程序和在线PHR。斯坦伯格说:“这为我们提供了我们无法从其他来源获得的数据，主要是非处方药、过敏、身高、体重和戒烟状况。”
另一个补充的病人数据流从参与的医生流入系统。“当我们向医生发送[护理注意事项]时，我们会征求他们对我们发送的信息的反馈;主要是，他们是否同意，如果不同意，为什么不同意。当它是相关的，信息就会进入我们的系统，”斯坦伯格解释说。
CareEngine的临床智能是在ActiveHealth临床开发中心的日常会议上创建的，该中心是一个20人的团队，由17名获得董事会认证的医生、两名博士级临床药剂师和一名临床护士组成，他们系统地审查医学文献，以确定新规则的潜在来源、对现有规则的修改以及删除规则的理由。根据斯坦伯格的说法，这些规则的严谨性很高;也就是说，它们产生特定的信息，而不仅仅是敏感的信息。
斯坦伯格说:“由于我们向医生提供了我们的信息，我们希望避免误报信息。”“我们很早就决定，他们从特定角度获得的信息质量将非常高，我们不会处理有争议的医疗问题，我们只会处理从临床角度对该问题的基本有效性有强烈医学共识的医疗问题。这使得这些规则的严谨性和临床完整性有些独特。”
这种严谨性最近受到了哈佛医学院内科医生的赞扬，他们对《护理考虑》的临床内容和ActiveHealth对医学文献中证据的应用给予了赞许。
斯坦伯格将这项技术的规则描述为临床全面的，因为许多规则针对更深奥或罕见的临床问题，如乳糜泻，而乳糜泻的诊断和治疗有高质量的医学证据。Steinberg指出:“我们制定的临床规则的全面性超越了大多数临床决策支持系统所声称的标准糖尿病、哮喘、心力衰竭和冠状动脉疾病。”
对于像田纳西州纳什维尔这样的医疗机构来说。总部位于美国的范德比尔特初级保健集团(Vanderbilt Primary Care Group)与ActiveHealth围绕CareEngine的“不同产品”展开合作，通过学习如何以新的方式执行任务，帮助ActiveHealth积极地影响了患者护理的质量。其中最重要的是，这项技术帮助范德比尔特初级保健中心更快地采用了新的循证指导方针，并更好地为范德比尔特大学健康计划覆盖的1.7万多名员工提供了服务。
范德比尔特成人初级保健医疗总监、医学博士、MBA吉姆·吉吉斯(Jim Jirjis)说:“我们相信，一家公司的核心竞争力是寻找并识别循证医学，并针对各种各样的情况进行审查，并保持领先地位，这是有价值的。”“一家公司这么做比每家医院都这么做更有意义。因此，CareEngine的价值之一是，我们可以有成百上千的护理考虑因素，利用管理数据来识别护理方面的潜在差距，而不是把所有的鸭子都排在糖尿病等一种临床疾病上。”
Vanderbilt与ActiveHealth的合作关系涉及定制CareEngine，使其无缝集成到Vanderbilt的初级保健工作流程中。与患者和患者的医生都收到护理考虑事项不同，CareEngine将范德比尔特初级保健患者的所有护理考虑事项发送给护士，护士根据患者的电子病历对每个护理考虑事项进行审查，以确定对患者的建议是否合理。根据jirjis的说法，那些成功的——大约60%到70%——会被发送给病人的医生，而那些没有成功的则会被发送回ActiveHealth。
范德比尔特初级保健每月收到100多个护理考虑事项，并在收到的一周内裁决每个批次。每一批都被输入到一个电子数据库中，并输入到负责裁决的护士的工作队列中。护士标记可操作的护理注意事项，并通过范德比尔特的电子信息系统联系相应的医生。医生被要求执行建议或返回一条消息，说明为什么不能执行建议。这些响应被输入到Care Consideration数据库中，并发送回ActiveHealth。可操作的护理注意事项也记录在各自患者的电子病历中，正如医生的反应一样。
范德比尔特的150多名医生和住院医生已经承诺实施可操作的护理考虑。自今年3月该组织开始使用CareEngine以来，它不仅在提供的护理质量和安全性方面取得了可衡量的改善，而且还抓住机会向医生提供最新的循证指南，Jirjis认为，如果没有该软件，这一结果很难实现。
采纳通过《护理考虑》推荐的新的循证指南对该组织来说并非没有挑战。然而，它的经验是，护理考虑引起了对循证医学问题的关注，医生们要么不知道，要么不同意，迫使一场对话，实际上可以改变小组内的医学实践。例如，最近一项关于建议糖尿病患者不论其低密度脂蛋白胆固醇水平如何都要开降胆固醇药物的讨论引发了很多分歧。该小组决定召开一次期刊俱乐部会议来审查和讨论这项研究。Jirjis说:“我们相信，很多人因此开始改变他们的做法。”
由CareEngine推动的改变并不仅仅局限于临床实践。系统的使用也使范德比尔特初级保健改变了其提供护理的过程，从以访客为中心的护理转向以人口为中心的护理。Jirjis说:“探视只是向患者提供护理的一部分。“我们需要改变这样的想法，即我们必须把我们的(护理)流程只集中在就诊上，因为很多(病人)没有来就诊，所以你必须围绕人群来构建你的流程。”
虽然CareEngine的使用激发了实践和护理交付过程的变化，但它并没有破坏医生的工作流程，这是医生接受的一个因素。“我们喜欢称之为‘医生参与模式’，”Jirjis解释说，强调有组织和参与的医生从软件提供的产品中提取全部价值。根据Jirjis的说法，这是因为范德比尔特初级保健确保所有护理考虑因素都得到正确裁决，只有那些对特定医生的病人有潜在意义的因素才会引起他或她的注意。
尽管如此，医生的接受并非没有最初的阻力。Jirjis说，“有人告诉(医生)如何执业”的想法并没有得到很好的接受。面对阻力，他将CareEngine描述为一种工具，它让他们注意到最新的循证医学实践，让他们自己决定如何根据这些信息采取行动。他还介绍了该系统对医生提供的护理的具体影响的季度数据，例如显示可能无法提供的护理，或者展示了该组织已知的基于证据的护理措施的改进。
数字不言自明。吉吉斯说:“我们追踪的每一个目标都达到了90%到95%。”“循证医学的实际执行率从50%到55%提高到90%(常规)是值得关注的。”
- Aggie Stewart是一名自由撰稿人和编辑，专门研究HIM和HIT。她还担任的咨询编辑健康信息管理手册，第2版。可以通过以下方式与她联系sps_01@verizon.net．
