二零零七年十月一日

激励还是强制?
Selena Chavis著
郑重声明
第19卷第20期，第42页

鼓励医生采用电子病历的最佳方法是什么?要说服医生接受这项技术，需要快速的推动还是微妙的说服?

电子病历(EMR)的采用率——它们在医疗保健行业非常热门。有关当前采用率和对未来的期望的统计数据比比皆是。不幸的是，对于许多跟踪当前事态的专业人士来说，情况一点也不乐观。

最近的一些统计数据来自2005年全国门诊医疗调查的最新数据，该调查显示，四分之一的办公室医生报告使用完全或部分实施的电子病历。虽然这比该组织2001年的调查增加了31%，但它也指出，这些医生中只有9%以上的人真正拥有“完整的电子病历系统”，所有四项基本功能都被认为是完整电子病历的最低要求。

eMRnet(一家电子医疗服务公司)的联合创始人比尔•比辛格指出，在许多发达国家，包括欧洲大部分地区、日本、中国、澳大利亚，甚至俄罗斯，电子医疗设备的采用率都在50%到90%之间。他认为，目前“(在美国)采用率最好的猜测是不到20%，这真的很可悲。”

比辛格补充说，电子病历系统首次被引入医疗实践已经将近20年了，美国目前的采用率是所有发达国家中最低的。“我们面临着重大的医疗危机，”他说。

强迫vs.说服
从教育研讨会到政府补助和税收优惠，目前有许多想法正在进行中或正在讨论中，以帮助推动采用。但到目前为止，它几乎没有激起反对的医生群体的兴趣，Alice Loveys医学博士说，她是纽约州罗切斯特市的执业儿科医生和顾问，也是前戴维斯奖得主。她说:“尽管认为激励措施能起作用是件好事，但它们并没有显示出作用，尤其是在小型医生办公室。”她指出，最近为电子处方提供激励措施的举措最终导致了强制性规定。“我只是看到历史在重演。”

Bysinger回忆了让医疗保健社区加入HIPAA的类似问题。他说:“我们花了10年时间试图说服人们，然后才开始强制执行。”他补充说，电子病历的采用面临着许多与1996年HIPAA成为法律时相同的问题。他断言，政府和医疗保健消费者必须表现出认真的努力和集中的勤勉——换句话说，强制要求是必要的。

总部位于北卡罗来纳州罗利的社区卫生领导中心主任利·波切尔认为，激励措施可能会起作用，但目前该系统过于复杂。“人们对助学金兴趣浓厚。人们想这样做——他们只是想弄清楚怎么做，”她解释说，并补充说，除非系统变得更加简化，否则它仍然会归结为授权。“这是不幸的。你看一下HIPAA……不满程度会影响项目的成功，至少在最初是这样。”

医疗保健——不同的文化
EMR的实现当然不是第一次尝试协作技术。事实上，在私营部门，甚至在相互竞争的实体之间，已经成功地实施了许多类似的事业。

比辛格回忆起在他担任多家公司顾问期间，美国汽车行业的类似情况。他说，当日本人开始进入美国时，合作是被迫的。“(汽车制造商)决定他们必须提高效率……他们建立了合作网络，使美国汽车工业变得更强大……这是成功的。”他指出的另一个例子是美国银行业建立的全国性ATM网络。

在质疑为什么同样的过程在医疗保健领域不能有效地发挥作用时，比辛格认为问题在于文化。“在医疗保健领域，推动技术发展是一个挑战。电子病历是一种推动因素，实际上可以为从业者和患者提供投资回报。”事实上，根据卫生与人类服务部的数据，通过改善护理和降低成本，全国卫生信息网络每年可以节省1400亿美元。此外，emr还提供可移植性——这是HIPAA的一个重要组成部分。“我们遇到的问题是，从逻辑上讲，如果你提出投资回报，大多数公司都会欣然接受。在医疗保健领域，由于某种原因，如果政府不让你这么做，人们就不愿这么做。”

Bysinger说，作为一种文化，美国倾向于将医疗保健视为一种“艺术形式”而不是一种商业，这使得将技术的好处传递给从业者变得更加困难。他指出，医学院在商业哲学或经营企业的战略方面花费的时间很少，他进一步解释说，典型的医疗实践并不基于生产力或流程改进做出商业决策，而大多数其他行业都以战略为重点。

他说:“当我与非医疗行业的朋友交谈时，他们都对人们不使用(电子病历技术)感到震惊。”他补充说，医生人数少于10人的诊所——占整个诊所市场的大部分——是最需要改进流程的部门，但目前采用速度最慢。“我不确定我们是否有足够强烈的个人关注，如果你不这样做，你就会灭亡。”

Loveys指出，许多小团体的医生没有充分相信电子病历系统的价值，没有投入必要的时间和金钱来实现转型。大型组织(如医院)拥有更复杂的流程，可以立即从电子记录的可用性中受益，而且它们还拥有支持电子病历的IT基础设施。

波切尔指出，即使在医院层面——电子病历的采用速度更快——也没有朝着全面实施的方向发展。她说:“医院的采用程度与医生办公室不同。”“不过，这并不意味着他们要把所有流程都电子化。”

由于医疗保健行业的这种普遍态度，Bysinger认为，最终，以利润为动机的私营部门将引领医疗保健转型，特别是在向电子病历的转变没有强制要求的情况下。他建议:“以沃尔玛(wal - mart)为例——我相信，鉴于他们的技术专长，他们将做一些事情，极大地改变医疗保健的提供方式。”

激励能起作用吗?
这不是政府资助的补助金。相反，社区卫生领导中心是一个由Misys Healthcare Systems资助的私人项目。

波切尔指出，“该中心的任务是向三个不同的社区分发价值1000万美元的软件应用程序”，以促进电子健康记录(EHR)的采用，改善患者护理和运营效率。她说:“我们的想法是，我们可以促进并降低成本障碍。”

通过申请程序，该中心选择了康涅狄格州纽黑文的第一个社区，目前正在审查下一个选择的申请人。“我们收到了来自不同规模社区的申请。我们真的得到了一个很好的混合，”波切尔回忆道。“我们希望有足够的规模来看到大规模数据共享的好处，但申请人的要求并不仅限于纽约这样的大城市。”

由于该组织有30年与小型医师办公室合作的经验，因此希望这种合作能够有所作为。这是一种不同的激励方式，它是否会成功仍是一个悬而未决的问题，但许多行业专业人士很快指出，目前联邦层面的激励和拨款结构不会成功。

波切尔说:“许多拨款对于三个医生的实践来说太复杂了。”“应该提供帮助，以帮助撰写拨款。有可用的资金，但没有获得这些资金的技能。”

比辛格对此表示赞同，他指出，目前的激励制度可能对社区中心有利，但对私人诊所却不利。“外界的激励措施太难获得了。需要有多种财政激励计划，而且要容易获得。”“每个人都放弃了。(从业者说)‘我要花更多的钱去争取资助，而不是资助所能提供的。’”

洛维斯补充说，为这项技术提供资金并不一定是医生们所寻求的。她说:“很多项目都提供免费的软件，但都没有成功。”“价格已经大幅下跌。它当然更实惠，而且卫生信息技术认证委员会(CCHIT)的认证也起了作用。”

波切尔指出，许多业内专业人士还认为，一些项目的免费性质——比如VistA电子病历系统和圣巴巴拉地区卫生信息组织——导致了它们的无效或消亡。“这需要时间和精力。你很容易就会放弃你没有付钱的东西，”她强调说。“逃避痛苦很容易。”

医疗保险向医生免费提供VistA电子病历软件。该软件在美国退伍军人事务部(U.S. Department of Veterans Affairs)使用了数年，但从未得到内科医生群体的认可。

洛维斯回忆说，在一次面向一群医生的演讲中，与会者被问及是否需要帮助购买电子病历。“没有人举手，”她说，并指出大多数人对获得成功实施的帮助更感兴趣。“对于一个一两个人的办公室来说，没有足够好的IT支持。”

共同努力
Loveys认为，人们对电子病历的采用越来越感兴趣，她指出，她看到越来越多的医生参加了专门解释实施细节的研讨会。它是否会在某种程度上加快实施进程，还有待观察。“你可以看到很多电子信息传输的举措。不过，它们通常是由委托和资金驱动的。”“当财政激励和取消激励摆在桌面上时，事情似乎发生得快得多。”

比辛格认为，电子病历和个人健康记录需要类似hipaa的授权才能让医生参与进来。“为什么不在2012年之前对电子病历进行强制管理?他在最近的一篇博客中问道。“这给了实践五年的时间来遵守。立法者可以对那些不能证明他们在规定日期前实施电子病历的做法征收一种抑制税。”他还建议，授权和奖励相结合可能是最有效的办法，并提出若干考虑，包括:

•提供即时税收优惠，为全国每一种做法提供一美元对一美元的电子病历成本核销;

•更高水平的医疗保险和医疗补助报销那些可以证明使用电子病历的做法;

•为使用电子病历的医生提供州税收和执照奖励;

•每个医疗协会通过的任务，以促进电子病历的使用，并向使用和推广该技术的医生提供会员资格和服务的费用奖励;

•授权健康计划要求其网络中的医生在特定日期之前使用电子病历;和

•医疗责任承保人向使用电子病历的医生提供大量保费折扣，从而提高患者安全并确保更好的临床记录。

“像这样的步骤——而不是空谈——将向消费者和行业证明，降低医疗成本和提高质量是最重要的，”Bysinger说。“与这些行动相比，政府赞助的众多会议支持医疗改革，但缺乏实现变革的愿景和行动。”

Bysinger还要求医学院加快步伐，要求医疗保健业务和HIT在他们的课程中占据突出地位，以更好地培养下一代医生。

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。