二零零八年九月二十九日
小珠子，大希望——微球放射栓塞治疗肝癌
丹·哈维
郑重声明
第二十卷第二十号，第36页
美国癌症协会估计，今年美国将诊断出21370例原发性肝癌和肝内胆管癌的新病例。此外，约有18410人(12570名男性和5840名女性)将死于这些癌症，而且问题可能会严重恶化。由于感染乙肝和丙肝的人越来越多，美国的肝癌诊断有所增加，预计还会继续增加。
这种致命的疾病主要表现为转移性或原发性肝癌，其中最常见的是肝细胞癌(HCC)，它始于肝脏，是世界上第五大常见癌症。确诊的患者通常在一年内死亡。
但是，治疗肝癌的新希望出现在一个小包里:微球。这些微小的颗粒大约30微米，也就是一根发丝直径的三分之一，被用于一种新型的放射栓塞手术，可以提高生存率和生活质量。
“微球是玻璃珠与钇90 (Y-90)结合，这是一种发射β辐射的同位素，”医学博士T. Clark Gamblin解释说，他是匹兹堡大学医学院的外科助理教授，该设备正在匹兹堡大学医学院投入临床使用。“几年前，微球获得了(FDA)批准用于治疗转移性结直肠癌。”
微球已被证明有希望治疗不可切除的肝细胞癌。全世界每年有超过100万人被诊断为HCC，其中90%的人患有无法通过手术切除的肿瘤。
有选择性的针对
微球治疗是基于选择性内部放射治疗(SIRT)的概念，这是一种利用肿瘤本身的高血管性，通过将辐射剂量直接输送到肿瘤部位，将非靶向辐射的风险降至最低的技术。在这个微创的过程中，数以百万计的放射性微球通过导管注入肝脏。一旦进入体内，它们就会用内部辐射剂量选择性地靶向肿瘤，而SIRT(基本上是一种近距离治疗过程)可以靶向并摧毁其他技术无法达到的肝脏肿瘤。
该治疗由介入放射科医生实施，有效地解决了外部放射治疗用于原发性和转移性肝肿瘤治疗的主要局限性。摧毁实体瘤所需的辐射剂量超过了肝脏所能承受的范围，而且外部放射治疗不能紧密地聚焦于肿瘤，这会影响周围的健康组织，并导致严重的副作用。
“微球是非常有效的工具，”迈阿密大学医学院放射肿瘤学副教授May Abdel Wahab医学博士说，迈阿密大学医学院是美国为数不多的提供这种治疗的机构之一。“虽然外部放射治疗等选择在肿瘤大小和辐射剂量方面受到限制，但这种方法的穿透率很低。这是非常重要的，因为这在放射肿瘤学中并不常见。因此，微球使我们能够做一些我们以前做不到的事情。”
她补充说，这种治疗提供了手术或射频消融术之外的另一种选择，并且患者耐受性良好。
目前，在美国有两种Y-90标记的微球产品:Sirtex Medical Ltd .的SIR-Spheres和MDS Nordion Inc.的TheraSphere。“它们在成分和功能方面非常相似，”使用这两种产品的Gamblin说。“两者都是生物相容性的玻璃珠，通过肝动脉栓塞植入肝脏。”
过程
该过程包括两个主要部分:栓塞和近距离治疗。首先在病人大腿上部做一个小切口，这样介入放射科医生就可以将导管插入股动脉。然后，利用透视引导，放射科医生将导管移向肝动脉，肝动脉是为肝脏供血的两条血管之一。“因为至少90%流向肿瘤的血液是由肝动脉供应的，这个装置为我们集中治疗肝癌提供了一个独特的机会，”甘布林说。
然后将导管引导至肝动脉分支，为肝脏肿瘤供血。使用TheraSphere产品的Wahab解释说:“当微球通过导管注入肿瘤血液供应时。”“血液将微球带到肿瘤血管最大的区域，在那里它们被困住了。”
一旦被捕获，微球就会释放出贝塔辐射。这种方法通过减少肿瘤的血液供应(即栓塞效应)以及破坏癌细胞的DNA来摧毁肿瘤。“我认为这是一个巧妙的想法，利用肿瘤的血液供应作为对抗肿瘤本身的武器，”Wahab说。
目标辐射被控制在患者体内，并在放射性衰变的两周内释放。
至关重要的准备
Wahab指出，在微球处理之前需要仔细准备。她指出:“因为这项技术是由脉管系统驱动的，所以微球有可能在身体的任何地方移动。”“为了防止这种情况发生，我们在治疗前进行了一些程序。”这些检查包括血管造影，以确定是否有任何通往身体其他部位的血管需要卷曲。“例如，我们有时需要缠绕一些通往胃部的血管。如果微球进入胃部，病人可能会患上胃溃疡，”她说。
此外，为了防止对肺的任何损害，医生进行了核技术-99m大聚集白蛋白(MAA)研究。医生用它来评估静脉和动脉通路系统的正确放置。这避免了泄漏的风险，并确保治疗剂按预期交付。
Gamblin说，在匹兹堡大学，预处理准备包括CT扫描和血管造影。他说:“我们根据这两项研究来评估辐照量。”“CT扫描检查肝脏接受治疗的部分的体积。我们用血管造影检查动脉解剖结构，以确保微球只进入肝脏，而不是肠、肺或其他地方。做这个手术的时候一定要非常小心。”
至于后续治疗方案，Gamblin说，对于结直肠癌患者，匹兹堡大学的临床医生会进行癌胚抗原血液测试。这种特殊的抗原是一种肿瘤标志物，其水平升高与几种癌症有关。他说:“我们每个月都做一次检查，每三个月做一次PET/CT扫描。”
对于HCC患者，医生会进行CT扫描和甲胎蛋白血液检查，甲胎蛋白是一种由肝脏合成的正常血清蛋白，可用于诊断HCC。
治疗时间
Wahab报告说，除了准备之外，实际的治疗并不需要很长时间。“准备是需要时间的。实际的微球递送只需要20分钟到半小时，”她解释说。
治疗可以在门诊的基础上进行，通常在一个设施的放射室，病人在手术过程中保持清醒。大多数情况下，治疗分两个阶段进行，一个涉及肝脏的右叶，第二个涉及肝脏的左叶。Wahab说:“但这取决于临床情况。”“在很多情况下，我们可以做一次治疗，仅此而已。但如果患者双脑叶都有疾病，那么他们就需要分阶段治疗。”
当需要两次治疗时，治疗间隔约30天进行。“我们的大多数病人每侧肝脏只接受一次治疗，”Gamblin说。
适应症和禁忌症
要接受治疗，患者需要至少18岁，预期寿命至少为3个月。最好的治疗对象是那些无法切除的肝脏原发性或转移性癌症患者，在这些患者中，手术或肿瘤消融不再是实际的治疗选择。甘布林补充说:“对于那些不符合移植标准的病人来说，这也是可行的。”
“此外，治疗可以与其他疗法结合或作为替代疗法。它为我们提供了一个新的工具，”Wahab说。
她还指出，使用TheraSphere治疗可以降低肿瘤的发展阶段，这可能使一些患者成为手术或移植的潜在候选者。
“在匹兹堡，我们目前使用SIR-Spheres治疗转移性结直肠癌，我们使用TheraSpheres治疗HCC，”Gamblin说。
然而，对于接受过外放射治疗、临床肝功能衰竭、肺分流超过20%、广泛分布或肝外疾病的患者，微球治疗是不可行的。其他禁忌症包括血管造影或MAA研究显示肝动脉血大量反流至胃、胰腺或肠或肿瘤，可通过手术切除。
虽然它不被认为是一种治愈方法，但当与化疗结合使用时，这种治疗方法可以缩小癌症。总的来说，研究表明它有大约三年的存活率，并且以前被认为无法治疗的患者的生活质量得到了改善。
即将进行的临床试验
微球被FDA批准用于肝细胞癌治疗，以及根据“人道主义器械豁免”的规定用于治疗不可切除的肝细胞癌，这限制了医疗使用。Sirtex Medical最近从FDA获得了一项试验性设备豁免，以进行一项临床试验，该试验将评估SIR-Spheres治疗对不可切除HCC患者生存的影响。
Gamblin和德克萨斯大学安德森癌症中心的介入放射科医生Ravi Murthy医学博士将担任该研究的协调调查员。“Sirtex希望进行这项试验，以获得其SIR-Spheres产品治疗不可切除HCC的新适应症，这是一个巨大的全球问题，”Gamblin说。“这项开放标签的单臂试验将检验使用SIR-Spheres治疗不可切除HCC的可行性和安全性。”
在之前的非随机研究中，据报道，SIR-Spheres对不可切除的HCC患者有效且耐受性良好。此外，该公司表示，使用SIR-Sphere微球的SIRT已在世界其他地区广泛用于HCC治疗。“但这是第一次将这种特殊的微球用于治疗不可切除的HCC的试验，”Gamblin指出。
该研究将纳入40名年龄在18岁或以上且HCC局限于肝脏的参与者。该研究的主要目的是评估SIR-Spheres对这些患者生存率的影响。它还旨在评估治疗安全性、疾病进展时间、健康相关生活质量和肿瘤对治疗的反应。
同时，Gamblin对微球的用途和潜力充满热情。他表示:“这是一项令人兴奋的技术，我认为，随着保险公司越来越意识到这一点，它将得到发展。”“到目前为止，我们已经看到了一些对治疗的戏剧性反应，它提高了患者的生活质量。”
丹·哈维是特拉华州威尔明顿市的自由撰稿人。