二零零七年九月十七日
电子病历:长期护理的长期收益
安妮·马西奥斯
郑重声明
第19卷第19期，第20页
了解实施电子病历以改善工作流程和加强患者安全的长期护理机构的试验和困难。
无论大小、农村还是城市，长期护理(LTC)机构在采用电子病历(EMR)时都遇到了不同程度的困难。然而，有一件事似乎是肯定的:实施EMR需要比项目开始时可预见的更多的时间、精力和耐心。
但一旦到位，电子病历的好处就很多。从节省工作人员的时间和减少医疗错误，到为护理人员的表现注入信心和自豪感，在LTC环境中使用EMR值得投入时间和精力来实施。
急症护理机构多年来一直采用电子病历。然而，由于与LTC设施的运营相关的资金问题，在技术和IT人员方面进行大量投资有时是困难的。
那些经历过电子病历实施过程的人都取得了不同程度的成功。最终，成功实施的几个关键因素是:一个强大的领导团队，选择适合设施需求的项目，以及适当的员工支持和培训。坚持不懈和永不言败的态度也对电子病历的实施大有帮助。
去生活
密苏里州玻利瓦尔市公民纪念医疗保健公司(Citizens Memorial Healthcare, CMH)的信息系统专家嘉莉·英格拉姆(carrie Ingram)被聘为团队负责人，负责在该组织的长期护理设施中实施电子病历。CMH的系统包括五个独立的LTC设施，一个住宿护理设施，一个74个床位的医院和16个医生诊所。
这项工作从战略计划和供应商搜索开始，并涉及“尽可能多的感兴趣的最终用户”参与其中。每个实体和部门都被问及需要什么规格。“他们真的做足了功课，”英格拉姆说。
英格拉姆说:“当我们挑选团队时，我们从每个部门挑选关键人物。但她指出，通过选择合适的人，通常很难让他们离开自己的领域参加计划会议，因为他们对日常运营至关重要。
在医院的电子病历投入使用后，LTC的实施于2003年春季开始。他们花了6个月的时间创建金融和临床模块，并于当年9月上线。第二年2月，CMH部署了完整的电子病历，包括计算机化医嘱输入(CPOE)、电子药物管理记录和电子评估。
“最初，团队很难理解我们正在构建的东西，”英格拉姆说。她指出，软件通常是一个空壳，您可以根据自己的规格构建它。她说:“我们的供应商非常现实地告诉我们，建造这个系统需要多少时间和人力。”
她说，在它上线的那天，员工们更多的是害怕而不是抗拒，许多人对这项技术的能力感到惊喜。英格拉姆说:“人们在实施的头几天总是很紧张。IT团队在每个工厂花了21天，全天候为所有班次提供技术支持。
电子病历允许多人同时查看患者病历，从而节省了时间。“MDS(最小数据集)协调员可以在执行为期五天的回顾期时使用来自医院的信息。如果病人在住院的最后五天内发生了什么事情，就可以把它放在电子病历中，”英格拉姆说。此外，医生可以访问病人的紧急问题的图表，并获得信息作出更明智的决定。英格拉姆补充说:“我们为注册护理助理(CNAs)提供了更多和更高质量的文件。”此外，EMR可以与计费部门“对话”，确保最佳报销。
“我们最喜欢的部分是电子MAR(药物管理记录)，”英格拉姆说。在LTC中，医疗技术人员使用一辆巨大的推车运送药物，这辆车以前装有一个3到4英寸的粘合剂，上面有患者的药物信息。现在，他们只需使用一台笔记本电脑，CPOE就可以直接输入e-MAR，所以不会出现转录错误。扫描药物进一步减少了医疗差错。使用e-MAR消除了在月底核对每个病人的订单的需要，以前需要3到5天才能完成。
展望未来，作为一个拥有其他独立的单一LTC设施的大型实体，CMH永远无法负担得起信息系统专家的费用，因此CMH希望为这些实体提供利用其系统并将其纳入其网络的机会。英格拉姆说:“当人们到了必须做点什么的时候，我认为这种策略在未来可能是一个可行的选择。”
又一次成功的冒险
位于纽约州Goshen的Valley View护理和康复中心也成功地实施了电子病历。据项目主管玛格丽特·康罗(Margaret Contro)说，这家拥有520张床位、600名员工的设施分阶段实施。
2005年3月，第一阶段——医生订单输入——使用手持设备和无线系统的计算机进行部署。因为所有的事情都是实时记录的，医生可以和护士一起进入病人的房间，使用床边的PDA立即写下医嘱。结果令人印象深刻:每周节省700小时的工作时间。另一个好处是，由于药房订单以电子方式传真，用药错误减少了84%，药物不良事件减少了，从而提供了更完整的医疗记录。Valley View的项目还包含医疗保险D处方，因此它显示了可用的药物，并给出了治疗方案清单。Contro说:“这节省了医疗机构的资金，因为不需要等待药房的回电，也不需要处理与特定药物相关的问题。”
在这种势头的基础上，电子药物和治疗管理阶段于2006年上线。条形码腕带确保居民身份，并在订单输入系统时对其进行验证。康罗说:“例如，如果一名护士外出用药，而医生从不同的地方为该病人开了处方，她就会收到警报，可以立即给病人用药。”
也有减少转录错误和改善病人护理的药物方案。此外，Valley View正在通过与OmniCare和其他药店的合作来整合其系统，这样医生的医嘱将以电子方式发送到药房的填写系统。当条形码药物到达时，它会被扫描。当给药时，护士可以扫描居民手环上的泡罩包装和条形码，确保药物给药的正确记录。
下一阶段包括增加电子MDS、护理计划和进度记录，使护理计划和患者记录保持最新。据控制中心称，如果患者出院并稍后返回，他们的订单和护理计划可以重新到位。
Valley View还部署了技术，将康复文件包括在内，这一决定不仅改善了电子病历，还增加了报销。康罗说:“对于报销来说，提供病人接受的职业、语言和物理治疗的实际分钟数是很重要的。”有了SigmaCare系统，护士可以下康复订单，当病人在一周内接受治疗时，它会将治疗与HCPCS代码相匹配，以保持一个运行的标签，显示进行了多少分钟的治疗，以及需要多少分钟才能获得最大的报销。
2006年4月，Valley View推出了一套系统，通过该系统，注册护士可以在他们的pda上记录护理情况。Contro说:“240名护理助理接受了培训，学习如何在他们的pda上使用实时的图标屏幕进行记录。”这将消除轮班结束时的文档。“对他们来说，这是工作流程的巨大变化，因为他们每天都在记录。这太快了，”Contro补充道。
教授如何使用这项技术，并提供持续的教育和支持，帮助用户克服任何恐惧。康罗说:“知识可以直接传播下去。
有了实时的患者信息，CNAs就可以提供最合适的护理。康罗说:“这真的很重要，因为在大型设施中，他们可能不得不(在各个单元之间)浮动，所以现在他们可以在进入房间之前看到住院医生的总结。”CNAs有关于关键问题的即时信息，如居民的移动性、转移方法以及他们如何上厕所，所有这些都改善了护理的提供。
在未来，control认为EMR在LTC设施中“将不再是可选的”。她补充说:“许多养老院都有这种技术，但没有一个能相互交流。”
Valley View的目标是使用SigmaCare技术与其他设施联网。Contro说:“随着越来越多的人加入进来并联网，我们可以分享知识。”通过交流和共享电子病历，医疗机构将能够访问所有这些记录，从而在治疗时获得最新、完整的患者信息，无论患者在哪里寻求治疗。
坎坷之路
与CMH和Valley View不同，实施电子病历有时需要更长的时间。Renae Spohn, MBA, RHIA, CPHQ, FAHIMA，临床应用主任，以及Monique Lingle, MSW，位于S.D苏福尔斯的福音路德会好撒玛利亚人协会(ELGSS)的居民服务主任，自1995年以来一直担任该职位。寻找一个能够适应他们的规模和需求的系统，千年虫问题造成的挫折，以及关于建造或购买系统的决定的争论，这些障碍都延长了这个过程。从积极的方面来看，所有的艰苦工作已经把各个部分都放在了合适的位置。
林格尔说:“你必须非常顽强，因为有了电子病历，你可以看到住院医生护理的改善，以及员工改善工作生活的机会。”
在开始其EMR项目之前，ELGSS(美国最大的非营利组织)使用Legacy应用程序，该应用程序在处理诸如医生订单、护理计划和MDS信息等项目方面运行良好。然而，一切仍然是手动的，从业者必须输入信息，打印并归档。
ELGSS研究了该机构的财务和临床部门之间的业务映射过程，以发现效率低下的地方。报告显示，最大的问题和需要改进的领域是财务部门和临床部门之间的沟通，他们的报告系统不能相互“交谈”。
林格尔说:“我们看到了将两者结合起来改善的巨大机会。”带着这个目标，ELGSS开始寻找能够满足这些需求的EMR供应商。
“我们要求的东西根本不存在，”林格尔回忆道。ELGSS收到了来自20多家供应商的提案请求，却发现其Legacy项目已经完成了EMR技术当时所展示的大部分功能。林格尔说:“所以我们后退了一段时间，采取了从零开始的方法。”
1999年，世卫组织决定再次推进实施电子病历的想法。许多公司都有明确的目标，但是，再一次，如何与IT一起运行程序的架构并不存在。林格尔说:“尽管你愿意相信功能会推动决策，但IT是如此重要。”另一个挑战是ELGSS的尺寸。在24个州有240家工厂，“由于规模和城乡位置的双重限制，我们立即受到限制，”斯波恩说。不久之后，与Y2K相关的技术问题消耗了组织的大部分精力，EMR的选择过程被搁置。
与IBM的一次咨询指出了可能的应收帐款电子病历技术，以及一项临床——人口统计——计划在全社会推广。林格尔说:“我学到的一件事是，技术的推出需要的时间和使用的资源比你想象的要多。”对于ELGSS来说，不幸的是，当应收账款的推出完成并将重点转移到临床领域时，社会意识到该计划并不奏效。
铺路
我们再次咨询了IBM，这次是由来自整个组织的关键成员组成的临床领导团队。“这是一项巨大的努力。你不能把任何人排除在外，你必须把合适的人聚集在一起，”林格尔说。
从零开始，研究最新技术，ELGSS仍然需要决定是建造、购买还是等待合适的EMR技术。目前，它正在决定是建造还是购买这项技术。“这不是‘是否’的问题;这只是‘什么时候’的问题，”斯波恩谈到实施电子病历时说。
“但整个过程中最有趣的是，我们的愿景并没有改变，”斯波恩继续说道。“电子病历改善的机会是无可争议的，所以这让我们充满希望。”
在此期间，ELGSS编写了程序，使其cna和活动人员能够使用移动文档。该项目非常成功，因此决定提供5个配备手持设备的设施，工作人员可以使用这些设备记录出勤率和参加主任活动的程度或护理点信息等项目。
Lingle说:“我们在移动文档方面看到了一些积极的东西。”他补充说，该计划是在2008年3月将该技术推广到整个cna系统。
成功之路
尽管似乎遇到了无尽的挫折，Spohn和Lingle仍然坚持不懈，并对EMR很快到位抱有希望。“你的基础设施需要很长时间来建设和准备。过去几年一直在为更大的事情做准备。你可以看到与你要去的地方相关的建筑，”林格尔说。
“决策是一个起点，因为你需要进行差距分析、合同谈判、安全问题、接口问题和系统设置，”Spohn说。“所有这些都增加了实施适合特定LTC设施的EMR所需的年数。”
安妮·马西奥斯是宾夕法尼亚州多伊尔斯敦的一名自由医学作家。
信息“欠载”
虽然使用电子病历(EMR)是获取最新患者信息的理想工具，但现实情况是，并非每个机构都使用电子病历。当长期护理居民需要去急诊科(ED)或转移到网络外的设施时，这可能会出现潜在的问题。
药物管理记录(MAR)是医疗保健专业人员对患者施用药物的法律记录的重要文件。有时，到达急诊科的病人的MAR可能不完整，可能不包括重要信息，如最近的药物剂量。这使得医生无法及时进行最佳护理。
根据gruntdoc.com博客上的一篇帖子的回复，医生应该在MAR中包含一些元素，以便立即开始治疗。在线讨论组中的许多人都对他们所看到的这种信息被忽略的日益增长的趋势感到震惊。
医务人员建议，理想情况下，患者入院时应了解患者的“不复苏”状态、医疗代理、紧急联系人、首选医生、药物、药物过敏信息和基线精神状态。此外，许多机构都有适当的政策，当住院医生被送到急诊科时，会发送药物副本，DNR/不插管表格，以及生命体征和最后一次用药的简短声明——特别是麻醉剂和其他要求的药物。
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