二零零七年九月四日

应付今天的编码需求
乔治·t·施文德著
郑重声明
第十九卷第十八页

巧妙的杂耍艺术在各个时代都享有一波又一波的流行，主要是作为一种娱乐形式。但是，今天的医疗保健组织正在迅速认识到，处理编码标准(包括词汇表、分类、消息传递等)是一件严肃的事情——专业人员能够保持多个目标，但业余人员经常出错，浪费宝贵的资源，损害护理，并危及及时报销。

当前的医疗监管环境，包括政府的互操作性要求和国家采用的标准，正在推动全球医疗保健领域的广泛变革。采用标准化临床术语的动力很大，因为它是确保电子健康记录(EHRs)互操作性的关键组成部分，减少了数据捕获、编码和在患者护理和医学研究中使用的可变性。

因此，医疗保健组织、IT供应商和政府机构现在正在进行一项不稳定的平衡工作，以有效地本地化、更新和传播70多种由国家和国际标准机构发布的受控制的、可接受的、通常是许可的医疗保健术语、映射和其他与术语相关的内容。

有多少杂技演员在表演?
似乎“抛硬币接住”所有这些变体术语(包括与计费和编码相关的术语)还不够具有挑战性，越来越多的人积极参与到这一活动中来。每个医疗保健企业中的不同部门和在这些设施中工作的不同专业人员依赖于由不同组织、来源和标准团体提供的大量代码和标准，甚至有些代码和标准是“自行开发的”。

这种类型的杂耍绝对不是一项观赏性的运动。它需要无数来源的输入;要求持续，定期更新，以保持准确性;并为患者的医疗健康和医疗机构的财务健康提供重要的信息。

我们都喜欢观看一场出色的杂耍表演——当一连串的球在空中轻松地流动时——无论是由一个还是几个杂耍者处理。今天的医疗保健利益相关者在寻求解决各种术语和代码的困境以及对增强分析和报告的日益增长的需求时，应该要求类似的流动性和便利性。

医学术语:谁在说什么，为什么?
由于输入来自如此多信誉良好但不同的来源，因此不可避免地存在与医疗保健信息的内容或语义相关的问题。事实上，医学术语的存在有多种用途。例如，术语用于报告临床数据和发现。许多专门术语包括计费、审计和报销操作。各种医学词汇用于分类和统计分析，而其他词汇则启动自动决策支持功能。任何或所有这些医学术语和/或编码系统都可以由医疗保健组织的一个或多个部门使用。

需要注意的是，尽管多种标准(包括术语)带来了挑战，但每种标准在澄清和丰富数据方面都发挥着重要作用。一些医疗保健组织和供应商通过减少或限制所处理的标准和词汇表的数量来采取巧妙的手段。这当然是一个“丢球者”的例子。尽管很难依赖如此广泛的标准和术语集合，但每个元素都需要被接受，因为它是对集体利益的补充。

当今的医疗保健实体通常依赖于许多医学术语，包括但不限于以下术语:

•系统化医学命名法(SNOMED);

《国际疾病分类》(ICD-9、ICD-10);

•逻辑观测标识、名称和代码(LOINC);

•现行程序术语(CPT);

•世界卫生组织药物不良反应术语;和

•美国的国家药品代码(NDC)和世界各地使用的许多其他药物术语。

由于无法实时有效地管理这些多个术语，通常会给使用和/或解释这些代码和标准的医疗保健专业人员带来困难，有时会造成误读或混淆，从而可能导致延迟或损害护理、计费错误或对结果报告数据的误解。这种情况为复杂的技术工具提供了一个强有力的案例，这些工具不仅要管理，而且要处理和解决潜在的术语和编码冲突。

数字游戏
考虑到空中球的数量和涉及的杂耍者，医疗保健、账单和报告是一个复杂的数字游戏，可能会使医疗保健组织陷入困境。CPT代码管理医生支付，ICD-9代码现在是美国医院计费系统的支柱。然而，美国很快将过渡到ICD-10模式。今天的医疗编码人员已经接受了ICD-9模型的培训，使用了大约15,000个代码，他们必须果断地扩大他们的技能，以识别目前在全球使用的约100,000个ICD-10代码。(而且，ICD-11已经在绘图板上，这将是一个现实，我们将在未来许多年。)

不同的编码标准造成的另一个障碍是分配号码的不稳定性。CPT、ICD-9、ICD-10以及许多其他药物、实验室和成像代码在不相关的频率表上进行更新和更改。新增代码;旧的代码被丢弃。为了使已经很困难的情况变得更加复杂，一些旧的代码被定期重新分配，一个系统经常使用与另一个系统非常相似的代码。

对于专业程序员来说，每次遇到编码冲突时，似乎就会出现另一个。从表面上看，不仅要处理多个标准、术语和代码，还要处理必须在不同时间表上实现的频繁更改，这是一项繁重的任务。每次出现冲突时，术语或编码差异可能需要数小时、数天或数周的时间来提取和检查患者和/或医院记录，验证来自所有来源的数据，解决冲突，并重新提交“更正”的信息。

如果无法解决编码差异，准确的付款可能会延迟长达6个月，因为宝贵的设施资源被浪费在手动跟踪正确的报销代码上。在医疗方面，不同的标准和词汇可能会延迟正确的诊断和治疗方案，使患者面临更大的风险。

尽管在及时解决术语或编码冲突方面存在这些固有障碍，但医疗保健组织应该对其临床、财务和管理数据的语义集成有高度的信心。

语义对齐是最终目标，而要成功实现这一目标，关键是必须将标准映射在一起。这些地图必须自动化并持续维护，以保持数据的可比性——不这样做将有损害数据完整性的风险。这到底是谁的工作?

虽然目标是明确的，但在一些医疗保健组织中，实现该目标的责任是模糊的。许多医院依靠他们的系统应用程序供应商推荐或提供必要的技术来处理不同的术语和代码。一些设施直接与HIT/术语专业公司签订合同，而其他设施则选择在内部手动处理或错误处理这项任务。

随着医疗保健数据的交换、集成、共享和检索在技术上变得越来越复杂，并且受到国内外政府实体的高度监管，处理各种计费和编码术语将需要大量的时间和资源。一些医疗保健利益相关者可能会考虑与技术/术语专业供应商合作，该供应商不仅长期致力于提供术语，而且还长期致力于提供使其既高效又有效的工具。

兼顾今天和明天
由于并非所有解决方案都是平等的，因此医疗保健管理人员应该在实施技术解决方案之前建立严格的标准。选择不适当的技术工具来处理和解决标准、词汇表和代码变体可能会严重影响收入和治疗质量，并可能危及患者安全。所选的技术解决方案应包括以下功能:

•使用方便;

•全自动;

•准确;

•及时;

•可靠;和

•分析。

创新的软件基础设施技术和专业知识不仅可以简化对受控词汇表、代码集和映射的访问，而且还可以从长远来看简化对这些内容的管理。今天的医疗保健法规肯定会随着时间的推移而变化，医疗保健组织认识到“支付账单”只是他们需要处理的一个问题。它们需要一个术语/编码技术解决方案，该解决方案还可以兼顾以下功能:

•实时更新;

•丰富临床资料;

•欺诈、滥用和误用信息;和

•患者安全措施。

所选择的术语/编码技术工具需要快速有效地将与健康有关的术语集成到一个易于管理的环境中，以促进局部更改和映射。它还必须允许这些更改和映射与所有相关标准组织的计划和非计划定期发布和更新无缝地合并。

高度复杂的术语和编码技术解决方案的一个强大优势是，它能够为医疗保健组织提供可以检查回顾性和前瞻性数据的复杂分析工具。由于实际上不能“更改”医疗记录，因此需要适当的机制允许医疗保健组织管理代码更改。当现有的医疗记录以以前不可接受的代码为基础，但现在被更改或消除时，这是必不可少的。历史地图对于医疗保健实体越来越重要，因为它是减少日期/时间代码依赖并提供全面和准确的结果分析的可行方法。

医学术语/编码技术可以为当今的医疗保健组织带来另一个难题:按绩效付费(P4P)指标。管理式医疗支付者要求——医疗机构也在寻求——一种可靠的方法来衡量P4P。有了最好的技术，所有相关信息都被永久捕获并准确地编纂。然后，患者的医疗记录提供详细描述事件、临床治疗和结果的完整数据，几乎消除了度量方程中的主观解释。

——George T. Schwend是科罗拉多州奥罗拉市健康语言公司的总裁兼首席执行官，该公司为医学语言词汇提供语言引擎技术。