2007年8月20日
孤独病:LAM
文/金·m·诺顿
郑重声明
第19卷第17期，第32页
淋巴管平滑肌瘤病是一种没有治愈或治疗方案的疾病，经常被误诊为哮喘、肺气肿或慢性支气管炎。
淋巴管平滑肌瘤病(LAM)是一种进行性肺部疾病，影响女性从青春期到更年期。肺部平滑肌细胞的异常生长和囊肿的形成会降低氧容量，最终导致患者窒息。由于除了氧疗之外没有其他治疗方案，LAM患者唯一的选择是肺移植，这带来了一系列不同的问题。
据估计，全世界有25万女性患有LAM，但并不知情。到目前为止，研究人员已经确定了2500名被诊断患有这种疾病的女性。LAM的研究人员、费城福克斯蔡斯癌症中心的医学博士伊丽莎白·亨斯克说:“除了生殖器疾病，LAM几乎只影响女性。在记录在案的诊断中，99.5%是女性，甚至高于乳腺癌的98%。”亨斯克说，这种对女性的排他性可能与女性育龄期雌激素的增加有关。
虽然研究不能证明雌激素和LAM之间的联系，但有理由相信怀孕会加剧其影响。有三个记录在案的病例中，LAM被诊断为男性，但据信，由于雄激素，该疾病在男性中受到抑制。LAM最早在20世纪40年代被记录下来，但直到20世纪90年代中期，研究才开始，部分归功于LAM基金会和基金会研究项目主任苏珊·伯恩斯(Susan Byrnes)，她是一名LAM患者的母亲。
LAM被认为是一种孤独的疾病，因为它的受害者看起来并不生病，但实际上，他们的肺部正在慢慢恶化。在Byrnes于1995年成立LAM基金会之前，许多女性独自承受着这种疾病的影响，但现在有了一个全国性的登记处，提供了一个支持网络。该基金会还通过由美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)资助的专门研究以及讨论进展和相关问题的会议，为LAM患者带来希望。
LAM的类型
LAM有两种临床表现:散发性LAM和结节性硬化症(TSC) LAM。在这两种情况下，平滑肌细胞都会侵入两肺的气道、血液和淋巴管，导致它们阻塞。亨斯克说，随着疾病的发展，细胞的生长会阻碍空气流向身体的其他部位。
“零星的LAM在很多方面表现得像癌症，尽管它不被认为是癌症，”她说。它通常因怀孕而加重，并伴有模糊的、类似哮喘的症状，这些症状往往难以诊断。“我们发现，TSC是一种导致肿瘤在全身不同器官形成的遗传性疾病，主要是在大脑、眼睛、心脏、肾脏、皮肤和肺部，它存在于散发性LAM患者的LAM细胞中，但不存在于身体的其他细胞中。正是这种联系使我们相信TSC和LAM之间存在相关性，”Henske说。
亨斯克说，在50%的TSC患者中，TSC LAM是一种遗传性疾病。她说，与散发性LAM患者相反，体内每个细胞都有TSC突变，而不仅仅是LAM细胞。确定女性是否患有TSC是确定她是否有发展为LAM风险的合乎逻辑的第一步，但目前还没有明确的TSC筛查，LAM基金会科学主任兼辛辛那提大学肺病和重症监护部主任Frank McCormack医学博士解释说。
随着研究的深入，人们将对LAM和TSC及其相互影响有更深入的了解。McCormack说，随着研究规模的扩大和西罗莫司(雷帕霉素)等药物进入临床试验阶段，医生必须依靠病人的症状和诊断工具来诊断和开出诸如氧疗之类的姑息治疗处方。
体征和症状
诊断LAM是困难的，因为症状通常是非特异性的，通常与哮喘、肺气肿、肺支气管炎或只是走样有关，Henske说。她说:“当女性怀孕时，将LAM作为一种可能的诊断尤其困难，因为呼吸急促在怀孕期间很常见，尤其是在怀孕后期。”
McCormack说:“原发性自发性肺萎陷是LAM的常见症状，但也相当常见，因此仅凭肺萎陷诊断LAM是不够的。”“大多数医生会要求胸部x光检查肺部，但在x光上看不到平滑肌细胞，因此不能确诊LAM。”
大多数医生在诊断肺部疾病时采取的第一步是安排肺部x光检查、肺功能检查(测量患者肺部的空气量)和血液检查(确定患者血液中是否有足够的氧气供应)。能够评估患者肺部的氧气量和血液供应是有帮助的，但不足以诊断LAM。
目前，明确诊断LAM的唯一方法是肺活检或CT扫描。肺活检通常只作为最后的手段进行，CT扫描是首选的诊断工具。二维CT图像使医生能够检测到肺部薄壁囊肿的存在。扫描腹部和肾脏也可以发现罕见的良性肾脏肿瘤血管平滑肌脂肪瘤。在50%的LAM患者中，血管平滑肌脂肪瘤伴有肺萎陷、肺部积液、呼吸急促和胸痛等症状，这是更明确的诊断，Henske说。
治疗方案
一旦确诊为LAM，就很难治愈。在一些女性中，肺部细胞生长的进展缓慢，而在另一些女性中则迅速。“每个病人的病情进展都不一样，但目前，唯一的治疗方案是使用氧气来帮助病人增加肺部的吸氧量，”Henske说。根据病情的发展，患者唯一的选择是双侧肺移植。
肺移植
如果确定LAM患者将从肺移植中获益，她将被列入国家移植名单。肺移植对LAM患者来说更重要的是提高生活质量，而不是治愈疾病。随着LAM的进展，患者可能无法行走或进食，而不需要持续的氧气使用。亨斯克说，即使系在氧气罐上，由于肌肉细胞的生长，她可能仍然会呼吸极度短促，这使得肺部看起来更像蜂巢，而不是正常的肺组织。
McCormack说:“一些LAM细胞可能会在肺移植后恢复，但不足以威胁移植肺的生存能力。”随着LAM的威胁消失，移植患者现在面临着一系列新的问题。肺移植是最难移植和最脆弱的器官之一，由于暴露在可能损害肺部的外部因素中，目前的五年存活率为55%。
Henske说:“肺移植并不是理想的解决方案，但对于LAM患者来说，这是一个受欢迎的解决方案，因为尽管她通过新肺获得了时间和生活质量，但她继承了一系列与移植有关的新问题。”她补充说，肺移植的排异率很高，减少排异和感染风险所需的药物数量惊人。
由于肺移植是侵袭性LAM患者唯一可行的选择，研究人员正在探索其他可能的治疗方案来控制LAM细胞的生长。一种可能是免疫抑制剂西罗莫司。该药物目前被FDA批准用于预防肾移植排斥反应，但研究人员发现它也可以用于控制LAM细胞的生长。“雷帕霉素作为单一药物不太可能治愈LAM。有一种讨论认为，第二种药物可能是一种治疗方法，但现在，科学家希望LAM与糖尿病相似，因为我们可以控制它。”亨斯克说。
对未来的希望
事实上，LAM折磨着处于生育年龄的女性，就像许多人开始他们的事业和家庭一样，这是研究这种罕见疾病的一个强有力的理由。1994年，伯恩斯的女儿被诊断出患有散发性LAM，于是她成立了LAM基金会。虽然她的女儿是病情进展相对缓慢的幸运儿之一，但她知道其他人就没有那么幸运了。她的目标是帮助激发人们对这种疾病的兴趣，并建立一个全国性的登记处。到目前为止，她已经实现了这两个目标，但仍有一些障碍需要克服。
LAM基金会的使命是教育和建议医疗保健专业人员使用CT扫描代替x射线，并增加医生对LAM的知识体系，Byrnes说。她说:“有越来越多的罕见疾病，医生需要了解它们的存在，以及如何最好地诊断和治疗它们。”
然而，事实是LAM是一种罕见的疾病，CT成像是一种昂贵的诊断工具，当不总是必要的时候使用，McCormack解释说。他说:“大多数医生都是循证医学，如果通过我们的研究，我们能够提供必要的证据，为出现呼吸短促和肺部塌陷的女性进行CT检查，我们可能会在急诊室进行更多的扫描。”
Kim M. Norton是新泽西州的自由撰稿人，专门为各种贸易和消费者出版物撰写与医疗保健相关的主题。
资源
林嘉欣基金会
www.theLAMfoundation.org
结节性硬化症联盟
www.TSAlliance.org
关于LAM的10个事实
1.症状可能包括呼吸短促、咳嗽、肺萎陷、胸痛或疲劳。
2.大约40%患有淋巴管平滑肌瘤病(LAM)的女性有一种称为血管平滑肌脂肪瘤的良性肾肿瘤。
3.LAM通常不出现在x光片上。准确诊断需要高分辨率的胸部和腹部CT扫描。
4.LAM导致健康肺组织的进行性破坏，由囊肿形成和平滑肌细胞异常生长引起，而平滑肌细胞在肺中并不常见。
5.肺活量会下降，导致需要氧气治疗。
6.女性常常多年未被确诊，而且经常被误诊为哮喘、支气管炎或肺气肿。
7.LAM与另一种罕见疾病结节性硬化症(tuber结节性硬化症)之间的遗传联系的发现，让科学家们估计，全球有超过25万名女性不知道自己患有LAM。
8.由于LAM几乎只发生在女性身上，这种疾病被认为与激素有关。
9.许多医生认为怀孕会加速这种疾病。
10.目前还没有治愈方法，也没有被证明有效的治疗方法，但是一种名为西罗莫司(雷帕霉素)的药物的治疗试验正在进行中。
-资料来源:LAM基金会
幸存的林
被诊断出患有任何疾病都是毁灭性的。被诊断出患有一种鲜为人知的疾病，没有有效的治疗方法，也无法治愈，这不仅是毁灭性的，而且似乎是无望的。当纽约州佩勒姆马诺(Pelham Manor) 37岁的蒂什·戴维(Tish Davey)怀第三个孩子时，她开始出现极度呼吸急促的症状，医生认为这是怀孕的原因。然而，当她的儿子在1992年10月出生后，她的严重呼吸急促并没有得到缓解。
到1993年4月，她开始调查她持续的呼吸问题背后的原因。她说服自己这是运动引起的哮喘，因为尽管她是一个狂热的网球运动员，但她的问题似乎在几局后达到顶峰。“我去看了当地的内科医生，做了胸部x光检查，以确定是怎么回事。我使用了一系列的吸入器，但没有任何效果，”戴维说。直到一位朋友建议她去看过敏症专科医生，她才离诊断更近了一步。
“过敏专科医生让我做了呼吸测试，确定我的肺部有某种阻塞。因为我的FEV/FVC(用力呼气量/用力肺活量)太低了，他打电话给哥伦比亚医院的肺科医生，为我预约了时间。直到这个时候，我才意识到它可能比哮喘更严重，”戴维说。1993年6月，她与肺病专家会面，经过一系列检查后，他最终诊断她患有散发性淋巴管平滑肌瘤病。
由于最初的肺科医生只见过另一个患有LAM的病人，他把戴维推荐给了一位更有经验的同事。她说:“新来的医生非常坦率，告诉我他还有其他几个LAM患者，但他们都在确诊后一年内去世了。”戴维被确诊的时候，还没有关于LAM的研究;无论是过去还是现在，都没有治疗方案;也没有支持小组带头研究。她唯一的选择是氧气。如果她的病情迅速恶化——事实确实如此——她唯一可行的选择就是肺移植。
因为这是在目前的移植分级系统实施之前，戴维最初是在纽约的移植名单上。不幸的是，在该地区的候选名单上等待了两年多之后，她的名字几乎没有任何进展。
此时，戴维病得很重，体重约为100磅，即使持续吸氧，她也只能坐在轮椅上，走不了几步就气喘吁吁了。“我的医生建议我试着去另一个地区的名单上，那里接受移植的机会更大。幸运的是，圣路易斯的巴恩斯犹太医疗中心愿意接受我在他们的等待名单上。但为了让我上他们的名单，我必须住在这个地区，”她说。
戴维不可能预料到接下来18个月里发生的事情。戴维和父亲离开在纽约的家人，前往圣路易斯等待她的移植手术。在圣路易斯离开丈夫和孩子四个月后，她决定她需要回家。但是，就像命运安排的那样，她一回到纽约，就在圣路易斯找到了一个匹配对象。但由于肺移植手术需要快速的周转时间，她错过了这个电话。“我很伤心，我错过了它。但医院决定与我合作，因为他们知道我家里有年幼的孩子，愿意推迟移植所需的时间，”她说。
戴维和她的家人在纽约待了14个月，希望能接到巴恩斯的电话。随着时间的流逝，戴维和她的丈夫决定在2000年8月开车回圣路易斯等待。“当我们在车里的时候，我有一种强烈的幽闭恐惧症，我想我们应该呆在家里，但我们还是按计划行事了。直到那天晚上我们到达印第安纳州，我才打电话回家与家人联系，我发现我在开车回圣路易斯的时候错过了另一个电话，”她说。
在这一点上，戴维留在圣路易斯，依靠她的朋友轮流飞出来陪她。2000年12月，她的家人和朋友都认为她离死亡只有几天了，戴维接到了电话，这一次，她在正确的时间出现在了正确的地方。
今天，在她的肺移植6年后，Davey恢复得很好。她花时间和家人在一起，打网球，最近又回去工作了。尽管戴维和她的家人在等待移植的过程中经历了一切，但她是幸运的。她有更多的时间和家人在一起，为此，她非常感激。但她将是第一个说肺移植不是LAM的答案的人。
肺移植患者的存活率落后于大多数其他移植患者。肺移植后，LAM细胞会重新生长，尽管医生说，这些细胞的数量不足以构成威胁。“我的医生向我保证，我不会得LAM;它将成为肺移植的主要敌人——慢性排斥反应，”戴维说。“我已经经历过一个奇迹了。为了长期生存下去，我需要另一个奇迹——能够有效对抗慢性排异反应并延长肺移植时间的新药。一生中出现两个奇迹，这要求未免太高了。”
——KMN
