2007年8月20日
和喜欢的欺骗
Selena Chavis著
郑重声明
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针对电子健康记录的新的反欺诈要求旨在防止潜在的问题。
这个数字介于500亿到1700亿美元之间。据估计，医疗欺诈每年给美国经济造成的大范围破坏。
对于行业专家来说，无论最真实的估计是在这些数字的低端还是高端，都不会改变这个问题令人信服的本质，他们中的许多人认为，电子健康记录(EHRs)的广泛采用只会让事情变得更糟。
在医疗保健欺诈方面，统计数据差异很大。美国国家医疗保健反欺诈协会(National Health Care Anti-Fraud Association，简称NHCAA)给出的低端估计表明，欺诈至少占美国年度医疗保健支出的3%，相当于500多亿美元。McKesson Health Solutions的首席医疗官David K. Nace医学博士说:“不同的权威机构对医疗欺诈的定义往往不同，但所有的定义都有某些共同点(即，对事实的虚假陈述或未能披露对医疗交易至关重要的面孔)，以及合理依赖于虚假陈述或未能披露的对另一方的损害。”
然后，政府和执法机构给出了更大的估计，认为损失高达国家年度支出的10%，即1,700亿美元。Nace说:“在美国的许多地区，欺诈正在经历前所未有的增长，例如纽约、洛杉矶，这已经引起了有组织犯罪的注意和兴趣，他们认为这是过去更危险和有风险的活动的另一种选择，因为医疗欺诈既安全又有利可图。”
根据Nace的说法，医疗欺诈计划正变得更加系统化、深思熟虑和有组织，并且是一个移动的目标——不断转向更复杂的计划。由于这个原因，随着电子记录和交易变得越来越普遍，他说，考虑到移动性、权力和更大的欺诈可能性，必须设置保护措施，防止可能出现的更多滥用。
作为主动实施预防功能的第一步，旨在打击新技术中潜在的欺诈行为，国家卫生信息技术协调办公室(ONC)最近授予北卡罗来纳州三角研究园的RTI国际公司一份价值50万美元的合同，以制定电子健康记录的反欺诈要求。这些要求计划于上个月发布，涵盖了一系列详细的风险领域，并将作为该过程的下一步提交给认证机构，以纳入其标准。
由AHIMA任命的项目执行团队主席Don Simborg医学博士说:“我们不能保持中立，允许新兴技术出现而不采取主动。”“专家们认为，在电子环境中，如果我们不主动建立保护措施，欺诈的可能性会大大增加。”
Jeff Young，公共卫生硕士，犹他州一家提供欺诈预防服务的公司Healthcare Insight的临床调查部门主任，同意这一观点，并指出电子记录可以促进依赖。他强调说:“如果电子病历的用户只依赖于屏幕上的内容，就可能导致不准确的编码。”“这个过程往往不那么彻底，更多的是程序化。”
Young列举了他所见过的电子病历的典型问题，指出:“我们看到过同样的条目被反复使用的情况。它变得可疑起来。你会期望看到信息中的一些变化。”
与RTI的合同是在2005年onc资助的一项研究计划之后授予的，该计划导致AHIMA的研究与教育基金会(FORE)确定了防止欺诈的10项指导原则，其中一项特别提到了解决电子病历问题的必要性。根据合同条款，RTI研究人员与FORE和SPSS公司合作，后者是领先的分析解决方案提供商。
机会主义的反应
为了增加制定要求过程的透明度，2007年初提供了公众意见征询期。AHIMA的实践领导副总裁Don Mon博士回忆说，大多数评论都是支持这项努力的。他表示:“这些(拟议的要求)是维护记录的良好做法……它将保护你避免无意中参与欺诈活动。”他补充说，最初，人们担心整个行业可能会做出错误的反应，认为这些要求是“指责性的”。
根据Mon的说法，包括执法机构、技术供应商、医疗保健和医院协会以及社会服务团体等实体在内的利益相关者就最初的草案向RTI提供了广泛的评论，其中大多数涉及医生的成本、可用性以及额外的要求是否会阻碍电子病历的采用。辛博格说:“我们确实回应了公众的意见，并做了很多改变。
Wannetta Edwards, RHIA, MS, Siemens Medical Solutions的HIM产品经理，参与了公众评论期，指出她关心的是“确保这些要求是可以实现的”。Edwards也是AHIMA的成员，他认为采用这些要求不仅可以解决电子病历中潜在的欺诈行为，还可以减少过去看到的欺诈行为。
她表示:“由于审计追踪和对患者信息的安全访问，这将更加困难。”“纸质记录出现某些类型错误的可能性更小。”
Young对此表示赞同，他指出，审计跟踪将消除追溯文件日期的可能性，或在之前的记录条目中添加细节。他说，拥有一个清晰、一致的流程也会减少人为错误的机会，并进一步补充说:“看看一旦需求出来，我们是否会看到一些趋势有所减少，这将是一件有趣的事情。”
此外，Nace表示，转向电子病历系统代表了“提高计费准确性、减少医疗欺诈和不当支付的真正独特机会”。
细节决定成败
这些要求是否会产生预期的影响在很大程度上取决于认证和标准组织如何采用它们，特别是卫生信息技术标准小组(HITSP)和卫生信息技术认证委员会(CCHIT)， Kathy LePar，注册会计师，MBA，马萨诸塞州Beacon Partners咨询服务高级经理说。她指出:“现在有了CCHIT，这是发挥(要求)的最佳方式……通过认证过程将其纳入其中。”她补充说，Beacon的大多数客户都关注已完成认证过程的产品。“我认为这将是中国工商总会的核心立场。”
由于这些要求不是政府强制要求的，Simborg担心这些“要求”可能仅仅是建议而已。他说:“我的感觉是，他们(CCHIT和HITSP的利益相关者)不会采用其中的大部分，除非采取措施迫使他们这样做。”“这两家机构都没有把反欺诈列为优先事项。”
根据CCHIT发言人Sue Reber的说法，该组织刚刚开始2007-2008年的开发工作，现在确定这些要求如何适应认证过程还为时过早。“当然，商会会考虑所有潜在的需求来源。现在说哪些外部需求将成为标准，或者它们将出现在路线图的哪里，还为时过早。”“这将取决于志愿者工作小组的工作、公众评论过程以及委员会在未来一年的审议。”
这些要求提供了EHR中广泛的欺诈检测和预防组件，包括全面的审计跟踪、用户身份验证、用户友好型审计报告的可用性、记录所有副本的身份跟踪、患者访问以及最大限度地利用结构化和编码数据的能力等规定。另一项要求提供了一个标准，确保使用国家提供商标识符(NPI)来防止涉及窃取提供商号码以提交虚假索赔的常见欺诈方案。
Simborg建议审计跟踪组件在防止欺诈方面起着至关重要的作用，因为它“告诉我们有关记录的元数据”。元数据是描述资源特征的结构化数据——在医疗记录的情况下，它可以在任何给定时间识别用户，并提供重要的背景参考。
他表示:“我们认为，在很多事情发生后，审计追踪都是有用的。”“他们(审计人员)关注的是行为模式。有些事情看起来不太正常。”在审计跟踪的情况下，Simborg指出，建立一个要求也很重要，它允许以一种清晰的方式将任何索赔与原始遭遇联系起来。
Nace说:“电子病历可以发现趋势，就像它可以查看患者和/或提供者一样。”“因此，电子病历还可以提供趋势和分析。一个真正有效的欺诈和滥用系统需要提供跨越患者和提供者的检测和分析能力。使用内置在电子病历中并最终进入国家卫生信息网络的高级分析软件，将对我们继续警惕新的、创造性的欺诈计划至关重要。通过开发一个系统，不仅可以绑定到与同一提供者、同一诊所、同一患者等相关的活动，我们还需要一个系统，可以跟踪和跟踪异常或不寻常的模式，系统可以将其标记为警报或可疑行为。因此，一个可互操作的电子病历系统可以帮助将欺诈管理从“付费追踪”模式转变为“验证和拒绝”模式，并由高级分析提供支持。”
这些需求不仅需要对用户进行身份验证的系统，还需要开发超越典型ID和密码方法的功能。Simborg强调说:“这一要求需要经过多年的发展，远远超过目前的方法。”他建议，在未来，应该考虑使用生物识别等技术。
总部位于马萨诸塞州的技术供应商Courion的市场策略总监约翰•格林(John Grimm)表示，无论如何，在医疗保健领域实现用户配置流程的自动化应该是必然的。他表示:“谁可以访问什么内容的整个问题具有重大影响。”他补充说，这些要求将提高人们对在前端控制谁可以访问什么内容的重要性的认识。格林说:“医疗机构从自动化流程中获得了巨大的价值。
作为要求的一部分，还制定了一个清晰的跟踪系统，当在图表中复制和粘贴注释时，可以识别重要信息，这种做法通常被用作更新信息的快捷方式。现在，医生必须保留原作者的日期、时间和用户戳。不过，仍然存在一些担忧。Nace说:“不幸的是，这并不能阻止个别提供者输入虚假记录，过度使用非医疗必要的服务，或者故意更新E&M(评估和管理)代码。”
杨指出，重复的条目——有时是草率复制和粘贴的结果——经常会引起怀疑。他说:“这确实提出了一个问题，那就是在某一天到底发生了什么。”
Simborg回忆说，当“我们看到某些软件功能的问题可能会导致医生不恰当地提高E&M代码”时，很明显需要解决编码问题。这些要求提供了一种方法，当医生的E&M代码(当前的计算机编码系统)与他们的文档不匹配时，系统可以通知医生。
从相反的角度来看，LePar认为电子病历中编码的标准化要求也将帮助医生避免收入损失，因为“在许多情况下，供应商也在进行底层编码。”
Simborg指出，委员会还希望尽可能地最大化结构化和编码数据，以消除潜在的错误。“我们希望确保尽可能多的记录被编码，”他说。
根据Mon的说法，既然已经确定了主要组成部分，那么就由CCHIT和HITSP等行业的声音来将这些要求列入议程。
虽然这些要求在本质上是详细和广泛的，但孟孟岳认为，这些机构已经接受的标准和标准中存在大量重叠。他说:“当你看一看我们提出的许多要求时，你实际上是一石二鸟。”
成本因素
Simborg表示，大多数审计跟踪要求并不重叠，并且将存在与实施相关的成本。他指出:“我不认为这是个大问题，但我认为确实存在一些问题。”
Simborg强调CCHIT是一个开放的、公开的过程的一部分，就像用来制定反欺诈要求一样，他认为利益相关者可能不会对这些变化持开放态度。“你不能对一个开放的过程颐指气使。他们的支持者主要是供应商行业，这不是他们的客户所要求的，”他说。“供应商方面会有自然的抵制。”
另一方面，Nace表示，付款人(商业、州医疗补助机构、医疗保险中心和医疗补助服务中心)在确保他们使用的任何与电子病历互动的系统都包括欺诈检测和管理方面进行了投资。他说，由于付款人市场在确保有效的欺诈管理和运营规模方面的投资更大，因此更有可能影响这个市场，它可能最终成为定义市场需求的转折点。
爱德华兹说，向要求过渡对供应商来说不应该那么麻烦。她表示:“我认为，就我们正在构建的系统类型而言……我们提供的是能够适应需求的灵活工具。”她指出，当出现更多监管性质的变化时，成本通常不会转嫁到客户身上。“很多时候，当(技术供应商)发布新(产品)时，他们会引入几个新功能。希望你能把它加入进来，让它变得更加无缝。”
虽然成本可能是供应商社区中的一些人的威慑，但Simborg认为这也可能归结为优先级。他强调说:“他们都有很多事情要做，远远超出了他们的能力范围。”“问题不在于成本，而在于他们的优先事项在哪里。”
Nace看到了其他需要解决的问题。“最重要的是，尽管这些要求被称为‘反欺诈’，但这些标准真正代表的是开发一个系统，以允许医疗保健中的高质量数据——可靠、准确、完整的数据——并由一个‘智能’系统支持——能够保护数据的完整性，从而保护后代医疗保健的质量和可负担性。”
- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。
小计划
根据国家医疗保健反欺诈协会(NHCAA)的说法，医疗保健欺诈是故意向私人医疗保险计划或税收资助的公共医疗保险计划(如医疗保险和医疗补助计划)提交虚假索赔。自20世纪90年代以来，它一直被视为一种严重的全国性犯罪现象。
虽然一些欺诈活动可能与人为错误有关，但NHCAA提供了以下例子，作为不诚实的提供者以恶意方式实施的最常见的欺诈类型:
•为从未提供过的服务买单，要么使用真实的患者信息编造完整的索赔，要么用不存在的程序或服务的费用来填充索赔。
•为没有实际提供或执行的更昂贵的服务或程序计费，通常称为“升级编码”。
•仅为赚取保险金而提供医疗上不必要的服务，通常见于神经传导和其他诊断测试计划。
•将未包括在内的治疗谎称为医疗上必要的治疗，以获得保险赔付——在整形手术方案中，如隆鼻、腹部整形、吸脂和隆胸等未包括在内的手术，被患者的保险公司称为偏隔修复、疝气修复或乳房肿瘤切除术。
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