二零零七年八月六日
回家——当今战争退伍军人的创伤后应激障碍
Richard Currey, PA-C
郑重声明
第19卷第16期，第28页
随着令人震惊的公共卫生问题迫在眉睫，精神卫生专业人员必须为前方的艰难道路做好准备。
当前陆军国民警卫队上尉朱利安·古德拉姆第一次出现创伤后应激障碍(PTSD)的症状时，他很困惑。“我不知道发生了什么。就好像有人在我的咖啡里放了某种奇怪的药，”他回忆道。
田纳西州的诺克斯维尔。他发现自己被噩梦和白天的焦虑所困扰。随着古德勒姆的症状从间歇性的恼人发展到持续的致残，他经历了持续的疲劳和不适，并发展为瘫痪的抑郁症。
最终是一位平民精神病医生诊断出了古德勒姆的创伤后应激障碍，强调了军方对与战斗有关的压力及其心理影响的沉默。虽然从来没有正式的立场，但五角大楼在面对和接受事实上无处不在的战斗方面的犹豫已经长期存在，并且对数千名服役人员的健康和稳定有害。
但时代——以及五角大楼和美国退伍军人事务部(VA)的政策——可能正在改变。军医和战地医护人员对创伤后应激障碍的早期诱因有更好的了解。战斗压力小组——通常是在咨询和心理评估方面受过额外训练的医务人员——现在在地面上与作战部队一起服务。沃尔特里德陆军医疗中心有一个独特的试点项目，利用社会工作者的技能，为患有创伤后应激障碍和其他战争影响的服役人员提供开创性的“全人”部署后护理。退伍军人管理局的国家创伤后应激障碍中心已经制定了伊拉克战争临床医生指南，现在已经是第二版了。退伍军人事务部的退伍军人无缝过渡计划已经启动并开始运行。
“无缝过渡是由VA创建的一个特殊项目，旨在专门解决在伊拉克和阿富汗服役的退伍军人的需求，”理查德H.塞利格博士，LSCSW, LCMFT解释说。Selig是弗吉尼亚州东堪萨斯医疗保健系统创伤和过渡资源项目的项目经理和协调员，该系统包括莱文沃思和托皮卡的两个主要VA医疗中心。
退伍军人事务部卫生部副部长Robert H. Roswell医学博士在国会作证时描述了无缝过渡的目标:及时提供最高水平的护理。这10个字的使命宣言所蕴含的挑战在于执行。创伤后应激障碍及其许多相关问题影响着家庭和社区，许多人预测它很快就会势不可当。
老问题，新名字
诊断类别现在被称为PTSD-309.81精神障碍诊断与统计手册当然，这是一种和战争本身一样古老的弊病，也随着每一场战争的政治时代和战斗的独特地理环境而变化，无论是沙漠、丛林还是城市街道。多年来，创伤后应激障碍有很多名字，从战斗疲劳和炮弹休克到战斗疲劳，急性情境反应，甚至在第一次世界大战中，叮当声。
哪里有战争，哪里就有个人的心理创伤和难以克服的恢复挑战。正是在这里，在康复的过程中，护理人员努力理解记忆和心理之间不稳定的平衡。在不久的将来，与战斗有关的应激障碍将触及美国几乎所有的设施、机构、医院和私人诊所。
在过去的十年里，创伤后应激障碍已经成为一个家喻户晓的术语，无论是与战斗、事故还是其他创伤有关，其结果都是相似的:焦虑、过度警惕、冲动，有时是暴力，行为受到抑郁、药物滥用、长期失业、情感麻木、无家可归和自杀的削弱。最近的研究指出，这种现象的核心不仅仅是情绪困扰，因为生物化学途径越来越多地与PTSD产生的行为改变有关。随着越来越多的研究和集体临床经验证实，创伤后应激障碍不仅仅是一种饱受折磨和跛行的精神疾病，而且也是一种神经系统疾病，具有讽刺意味的是，与战斗有关的创伤后应激障碍即将成为国家负担，这是由陆军自己澄清的。
2004年，陆军精神病学家查尔斯·霍格医学博士和他在沃尔特·里德陆军研究所的同事发表了一项研究，研究伊拉克和阿富汗退伍军人的心理健康问题，现在被认为是一项里程碑式的研究(Hoge CW, Castro CA, Messer SC, et al.)。在伊拉克和阿富汗的战斗任务，精神健康问题，以及治疗障碍。N英语医学。2004, 351(1): 13-22)。
Hoge的研究指出，超过80%的士兵和海军陆战队员至少经历过一次交火，调查受访者表示“战斗经验非常高，超过90%的人报告被枪击，很高比例的人报告处理尸体，认识受伤或死亡的人，或杀死敌方战斗人员。”多达六分之一的受访者在从伊拉克返回后患有严重的抑郁症、广泛性焦虑或符合PTSD的正式诊断标准。
这些观察结果反映出，这支战斗部队面临的多重压力远远超过了最近冲突中的任何情况。这保证了这一代退伍军人的心理需求将超过美国医疗服务提供者过去所面临的任何问题。随着其他后续数据的积累，现在人们普遍认为，创伤后应激障碍正在成为一个令人震惊的公共卫生问题。似乎这还不够令人不安，在退伍军人管理局国家创伤后应激障碍中心主任马修·弗里德曼(Matthew Friedman)看来，坏消息是“[Hoge]研究低估了我们将在未来看到的流行程度。”
Hoge的研究受到了媒体的广泛关注，这在专门研究和临床医学的杂志上发表的学术文章中是罕见的。但是，这项研究表明了另一种情况——一种超越了对某一特定战斗士兵群体的统计数据的全国性关注。这些士兵，就像越战时期的士兵一样，正在打一场越来越不受欢迎的战争。在越南战争的诸多教训中，有一条似乎一直伴随着我们:一场战争可能会失去政治支持，但我们不能抛弃那场战争的老兵。
护理人员面临的新挑战是认识到创伤后应激障碍的临床变化，知道如何满足伊拉克和阿富汗退伍军人的需求，并熟悉资源和项目。
毁灭性的弯路
古德拉姆应征加入海军，在第一次海湾战争期间在一艘船上服役。离开海军上大学后，他意识到自己怀念军队生活的秩序和结构。本科毕业后，他又回到了军中，这次是作为一名陆军国民警卫队军官。
“我期待着一份事业，”他说。“我有充分的理由认为，这是我能在生活中做出最大贡献的地方。”作为2003年在伊拉克的一名排长，古德拉姆领导的安全部队的任务是保护伊拉克内陆无保护(通常没有地图)高速公路上的车队。尽管在沙漠中与叛乱分子对峙，在敌对地区经常出现机械故障，对他的车队发动袭击，并激励装备不足，害怕和压力大的排，Goodrum的目标是完成他的工作，完成他的旅行，转移到另一个任务，继续他的职业生涯。
这是不可能的。古德勒姆回到美国执行其他军事任务，但他说他很快就发现自己陷入了麻烦。“我快要崩溃了。有梦，有急躁，有一种让我害怕的感觉——好像有什么东西或什么人会伤害我，就在拐角处。我的思想不再是我的思想。我正走向悬崖，”他解释道。
然而，古德拉姆记得曾经有一段时间，他认为自己是不可战胜的，至少在心理上是这样。这种态度并不罕见;事实上，这实际上是服兵役的一项要求。许多年轻的士兵想象战斗的严酷会是艰苦但可以忍受的。他们相信——军队传统上已经将这种信念制度化——只有“较弱”的同志才会屈服于某种形式的创伤后应激障碍。
这种对待战争对心理影响的态度可以追溯到更早的时候，以二战中一个臭名昭著的事件为例，当时乔治·s·巴顿将军公开嘲笑——并扇了一巴掌——一名患有我们现在所知的创伤后应激障碍的士兵。尽管巴顿被迫道歉，但他的道歉更多的是一种公关策略，而不是官方政策的反映。虽然五角大楼和退伍军人事务部都没有正式否认PTSD或正式拒绝治疗受影响的退伍军人，但一种非正式的看法长期以来一直占据主导地位，即PTSD是少数不稳定的“坏苹果”中的失败。
许多退伍军人——其中包括goodrum——都渴望纠正这种误解。古德鲁姆认为，实现这一目标的方法之一是为整个军队和退伍军人系统的社会工作者、心理学家和精神科医生提供更多的培训、教育和专业支持。“首先，我们需要明白，创伤后应激障碍可能发生在任何人身上。其次，它比我们想象的更普遍。想想我的例子:我被军队的医疗系统拒之门外。拒绝或忽视的与此同时，我的创伤后应激障碍一直在酝酿。我相信我的情况并不那么独特，这表明一个不完善的体系让所有美国人蒙羞，而不仅仅是我们这些碰巧服役的人。我说，如果它坏了，我们就把它修好。”
这就是弗吉尼亚州正在发生的事情，塞利格的工作说明了这一点，塞利格是军事术语中“伊拉克自由行动”和“持久自由行动”服务的项目经理。塞利格说:“我负责监督‘无缝过渡’项目的所有活动，并协调所有OIF/OEF服务人员和在我们设施接受治疗的退伍军人的护理和服务。”
在这个职位上，塞利格还负责监督预备役人员和国民警卫队退伍军人的一系列临床干预。他说:“根据退伍军人事务部和堪萨斯州陆军国民警卫队之间的一份特别谅解备忘录，我们提供从部署前、部署中到部署后的连续干预和护理。”“虽然我们当然会治疗创伤后应激障碍和相关疾病，但这个项目的重点是在部署前开始对士兵及其家人进行干预，以便提供必要的技能和技巧培训，以提高情绪的恢复能力和力量。”我们希望改善个人资源，在士兵投入战斗之前帮助减少或减轻压力的影响。”
部署前咨询本身是创新的，但在这场战争中还有另一个新的复杂因素。塞利格说:“这场战争的‘标志性’伤害是创伤性脑损伤(TBI)。”这种损伤是由一种严重的脑震荡造成的，在爆炸幸存者身上很常见。脑外伤患者可以像中风幸存者一样虚弱，必须重新学习走路、说话和简单的运动技能。同时患有创伤性脑损伤和创伤后应激障碍的退伍军人越来越普遍，这增加了护理和长期替代方案的复杂性。
塞利格说，认识到大多数受伤的退伍军人不会只带着创伤后应激障碍从前线回来，“VA已经建立了一个多重创伤护理系统，以专门解决与多重创伤和TBI引起的持久伤害有关的问题。”“退伍军人事务部的多重创伤系统是围绕跨学科的护理交付模式组织的。来自多个医学和康复学科的专家共同为每位退伍军人制定综合治疗计划。”
塞利格说，退伍军人事务部正在通过为每一位在多创伤中心接受治疗的病人指派一名社会工作个案经理，来改善对同时患有创伤后应激障碍的多创伤退伍军人的护理协调。该病例管理人员协调连续的护理;作为新出现的医疗、社会心理或康复问题的联络点;并提供社会心理支持和教育。Selig说:“这一切都通过一个新的远程医疗网络得到加强，该网络连接了各个设施，并确保在整个护理系统中都可以获得多创伤和TBI专业知识。”
塞利格说:“仅就创伤后应激障碍而言，退伍军人事务部就有200多个以医院为基础的创伤后应激障碍专业项目。”“在东堪萨斯医疗保健系统，除了为预备役人员和国民警卫队人员设计的专业治疗项目外，我们还有一个住院和门诊创伤后应激障碍部门。退伍军人事务部已授权增加资金、资源和工作人员，以满足OIF/OEF退伍军人日益增长的心理健康需求。23个新的社区兽医中心已经加入了VA系统，每个新入伍的退伍军人都要接受创伤后应激障碍和创伤性脑损伤的筛查。”
塞利格同意，需要心理健康服务(或相关援助)的退伍军人数量将会上升。“随着多次部署的发生变得越来越普遍，”他说，“士兵们受到更长时间和多次任务的影响，显然面临着更高的压力相关疾病发病率的风险。”
但塞利格也强调，有了帮助、时间和有组织的护理管理系统，大多数面临创伤后应激障碍或多重创伤的退伍军人都能康复。古德勒姆证实，在“本质上是个疯子”一年多之后，他正在努力在身体和精神上回家，重新安置心灵和灵魂。如果前路坎坷，他会在未来的日子里看到新的希望和可能性。
塞利格说:“战斗不仅影响个人;它会影响那个人生活中的一切，他们认识的每个人，关心他们的每个人。有效的治疗和从这些经历中过渡将需要充分和完整地了解战斗及其后遗症。”
Richard Currey, PA-C，居住在华盛顿特区，目前在美国国立卫生研究院(National Institutes of Health)的几家机构担任作家和顾问。
寻找什么以及如何提供帮助
Fred Bush, LMSW，是锡拉丘兹(NY)退伍军人事务(VA)医疗中心的退伍军人行为护理协调员。布什说:“战斗压力既是个人问题，也是社会问题。“退伍军人管理局系统内的社会工作者热衷于宣传与战斗有关的多重创伤。如果我们不能教育提供者并提高对这一问题的认识，社会服务机构和个人护理人员的负担将是惊人的。”
布什提供了几个关键点，以识别战斗老兵可能有问题的潜在警告信号，包括以下几点:
•预计会出现调整问题。但如果他们坚持，返回的士兵应该寻求心理健康专家的帮助。
•急性行为改变，如过度饮酒、社交孤立或焦虑水平升高，表明需要干预。
•从战场上回来的士兵往往会在一段时间内睡得很浅，但持续的睡眠问题或反复的噩梦是需要帮助的迹象。
•战区后的婚姻调整期很常见。回国的配偶应该感到被需要和有用，并重新承担他们过去承担的责任，即使留在家里的配偶一直在承担这些责任。
•归来的士兵至少需要一个人来谈论他们的经历。家人和朋友应该明确表示，在没有过度推动或压力的情况下，他们愿意倾听。一些士兵会认为他们不应该分享他们所面临的危险或令人不安的情况，担心这些故事会不必要地打扰朋友或家人。与合适的人分享这些故事并寻求支持是很重要的。
•返回的士兵可能在爆炸附近，可能有未确诊的脑损伤。不寻常的、不稳定的、意外的或“不正常的”行为可能是一个危险信号，表明需要干预。
•即使你不同意围绕战争的政治，在与退伍军人交谈时也要敏感。一句“谢谢你的服务”会有很大的帮助。
想了解更多关于退伍军人面临的重新适应问题或如何获得帮助的信息，请拨打退伍军人管理局的电话信息热线888-838-7890。
——钢筋混凝土
