二零零七年八月六日
转录村:寻找一致性
罗比·赫斯著
郑重声明
第十九卷第十六期，第10页
目前，各个医疗保健组织确定自己的格式要求。了解标准化这些文档的重要性，以及如何完成这样的更改(如果有的话)。
“一刀切”可能并不适合所有人，但“一刀切”可能是一种更合理的解决方案——不仅适用于服装，也适用于标准化医疗保健文档格式的转录。
Brenda Hurley, CMT, FAAMT，在“标准化医疗模式”中写道:“标准化在我们的职业和个人生活中都很重要。当我们做出购买标准化物品的决定时，我们可以确信它们符合我们的需求。”
当谈到医学转录世界的格式标准化时，共识似乎是光年之外的事情，但转录专业人士认为这是迟早的事情。
达成共识
标准化“平凡”的项目，如页边距、页眉和页脚，甚至不是专业人士可以同意的做法。美国转录解决方案公司(American Transcription Solutions, Inc.，简称ATSI)的首席运营官吉姆·卢卡斯(Jim Lucas)说:“应该对文档的外观做出统一的决定。”
ATSI首席执行官David Shepard对此表示赞同:“如果我们有一个标准化的文档，我们将能够标准化接口。对于像核磁共振报告这样简单的东西，我们知道有四种不同的电子接口，它们是基于你要转录的不同组的报告格式的。所有的转录公司都面临着编写符合要求的新接口的问题。”
虽然标准化的必要性是显而易见的，但ATSI的市场总监罗杰·凯尔顿(Roger Kelton)说，他最近与10位放射科医生开会，听他们争论一个词的定义。他解释说:“有一种大杂烩式的形式，它们都被放在一起，以满足个别医生的独特偏好。”“在同一家工厂里，表格甚至都不一样。”
赫尔利说，有一百多种方法可以做历史和物理(H&P)。“医学转录员需要一本规则百科全书来转录一个简单的H&P，”她解释说。“如果MT犯了一个错误，在诊断后加了两个空格。“因为他的文本只在一次返回后开始，MT首当其冲，被指责工作质量差。”
赫尔利说，放射科的标准报告或模板应该很容易制定。然而，她警告说，这不仅仅是标准化的形式;还应该有标准来提供执行和过程的程序一致性和熟练程度。这将节省时间和麻烦，而不是重复地占用资源去“重新发明轮子”。
“正常x光检查有标准的常规报告，但很少有放射科医生会同意相同的‘正常’胸部x光检查。报告和存储常规检测结果的方法太多了，”Hurley说。
为了加强标准化工作，有几个组织专注于医疗保健文档和信息学，包括美国国家标准协会(ANSI)健康信息标准委员会、健康级别7、电子数据交换工作组以及美国测试和材料国际协会。虽然这些组织有ANSI建立的“规则”要遵循，但通常提出的标准通常被认为是“最佳实践”或实践指南，而不是一成不变的规则。
解决问题
没有一个单一的实体能够或愿意承担标准化的任务。卢卡斯说:“为了解决这个问题，每个人都必须在同一页上，或者如果不是每个人，绝大多数人。”“这可能必须是一个强制性的过程。”
凯尔顿认为，承担巨大的标准化任务将是一场后勤噩梦。他说:“这必须在国家层面和整个行业范围内实施，才能奏效。”“即使考虑到标准化节省的时间和金钱，它仍然不足以让每个人都参与到解决方案中来。”
卢卡斯说，从运营的角度来看，如果mt知道报告A总是朝一个方向看，而报告B总是朝另一个方向看，他们就会变得更有效率。
更大的图景
凯尔顿说，随着卫生保健系统向电子卫生信息系统(如区域卫生信息组织)发展，有必要制定标准化的表格和程序。
他说:“RHIO的前提是医疗保健组织在实体之间来回交易信息，为了有效地做到这一点，你需要一个标准化的模板。”“随着rho在全国范围内的发展和建立，这可能是推动标准化的催化剂。”
Shepard说，在一个日益无纸化的环境中，有标准化的存储信息的方法以方便检索将是理想的。
他说:“如果单个医疗系统想要合并一个标识，信息可以个性化，但将信息以相同的格式存储将使信息更容易在医疗保健提供者团体和医疗保健系统之间传递。”
赫尔利担心的是，听写格式的许多差异会阻碍病人的护理。她说:“由于个别医生或部门的格式偏好，重要药物或过敏等项目甚至没有出现在报告的同一部分，当你考虑到这一点时，就很困难了。”
现状出了什么问题?
底线是医院系统内部和外部的电子接口在每个位置交互和存储数据的方式不同。Kelton解释说:“这些系统增加了产品对消费者的整体价格，因为你必须为每个客户建立独特的格式和形式，因此需要花费额外的时间来构建和调整各种转录系统。”
从销售的角度来看，公司指出，如果有“正常”的信息，医疗保健组织将更有效，可以更经济地运作。凯尔顿说:“现在，转录公司必须为每个客户量身定制个性化信息，这增加了底线。”
赫尔利指出:“要创建数百种格式和规则手册(说明)，让MTs按照个别医生的喜好来操作，需要花费更多的金钱和时间。”“因为军医无法接触到独裁者个人，他们无法讨论报告格式的差异。这是一种脱节，也许医生们甚至没有意识到这种差异有多大。”
在电子医疗记录普及之前，医疗保健机构依赖于预打印的表格，这减轻了现在面临的一些问题。“有一段时间，医疗记录委员会会收集意见来制定表格。他们将与医生携手合作，建立表格和格式。但现在它是电子的，格式是在飞行中组合在一起的，”Hurley说。“它现在变得疯狂了，因为似乎不再有一个正式的程序来获得格式的批准。”
医疗信息系统主管和负责医院财务的人员应该认识到这个等式的业务端，以及与转录相关的无数格式相关的成本。赫尔利说:“为了满足每个部门或医生的要求，保持所有的偏好是不划算的。”“医疗卫生部门正在寻找更好、更有效的沟通方式，提高患者安全的方法，以及削减成本的方法。简化信息和数据的交换和存储方式是朝着正确方向迈出的一步。”
赫尔利指出，标准化不会改变医生听写的模式。“可以为独裁者提供听写模板或指导方针，并在听写中注明‘一定要包括这些信息’。这并不需要改变他们的工作流程，因为转录的格式可以在幕后由MTs完成，这样它就符合特定的既定指导方针，”她说。
实现标准化
与单一医疗保健系统内的非标准化相比，非标准化形式和格式的全球问题似乎是无法克服的。卢卡斯说:“即使在医院内部线路之间也存在脱节。”“个人害怕失去自己的身份。”
凯尔顿说，这完全取决于个人医生和科室的偏好。“医生们最讨厌的事情之一就是改变。他们希望看到事情按照他们一贯的方式进行。”“做出改变会带来压力。他们已经习惯了拿起一份报告，知道在哪里可以找到某些信息，没有一个医生站出来解决这个问题;这需要医院各个层面的支持。”
来自转录公司或转录行业的指令不会受到医生的欢迎。凯尔顿说:“除非被迫，否则他们不太可能改变自己的生活方式。”“当行业从手持式录音机发展到数字录音时，我们不得不从医生手中撬开手持式录音机。”
实现标准化不仅需要付出巨大的努力，还可能需要政府的授权。凯尔顿认为，如果实现标准化，将需要数年时间。“这可能需要18到48个月的时间，这取决于每家医院、诊所、诊所和医生对你的支持程度。如果没有授权，它将注定失败，因为它不太可能是自愿完成的，”他说。“最大的障碍将是让所有人都同意一种格式。当你考虑实施rhio时，不仅部门之间，各个地区之间也会有斗争。”
Hurley同意报告的标准化是必要的，因为整个行业都在朝着电子健康记录的方向发展。她说:“想象一下，如果信息可以以合理的方式共享和存储，这样个人就可以提取必要的数据，那么生活将会变得多么简单。”“标准化将不得不强加给人们，但朝着这个方向发展是必要的，这样我们才能更有效地交换数据。rhio是一个很好的例子，说明为什么使用标准化格式和布局的报告(是一个好主意)。”
从编码和计费效率的角度来看，在自己的医疗保健企业内积极主动地走向标准化也是有意义的。赫尔利说:“让报告易于阅读，关键信息易于查找应该是当务之急。”
底线
凯尔顿解释说:“随着电子医疗记录系统的发展，这些系统必须来回沟通，要做到这一点，必须有一个标准化。”“这就像一个房间里有说西班牙语、法语和英语的人，除非有翻译，否则什么都听不懂。标准化的格式有助于翻译平台之间传输的信息。”
Hurley说，真正重要的不是医生或转录经理说报告必须是两倍行距;相反，它应该是在报告中提供正确的信息。”在转录第一个单词之前，MTs需要遵循的规则之多令人难以承受，”她说。
赫尔利说，整个医疗保健系统再也不能承受低效率了。“如果有理由保持现状(因为它与缺乏标准化的医疗文件格式有关)，我会对此表示赞赏。但事实并非如此，”她说。“这种情况并没有提供一盎司更好的医疗保健。它可能会导致其他医疗保健专业人员错过位于报告中非标准位置的关键信息。它使MTs陷入困境，分散了他们的注意力，使他们不能更快地完成报告，也不能强调报告中所包含信息的质量，而不是关注大量的个人格式风格偏好。”
——罗比·赫斯，从事新闻工作20多年，是纽约西部一家周报和一家月度商业杂志的撰稿人兼编辑。
从众的价值
在“标准化医疗格式”一文中，CMT、FAAMT的Brenda Hurley提供了标准化医疗文档的几个主要好处，包括:
•数据系统内部和之间共享信息的设施;
•作为医疗保健提供者收集基本数据要素的指南;
•提高报告生成的效率，无论数据是如何捕获的;
•加快识别和选择医疗团队成员之间沟通所需的相关信息以及编码和计费等服务;和
•允许更容易地过渡到电子健康记录。
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