二零零七年七月九日
产生影响——扩大PACT为医院带来了新的挑战
Selena Chavis著
郑重声明
第十九卷第14期，第28页
政策中增加了150多个drg，这意味着医疗机构需要重新评估其报销策略。
2005年，有30个诊断相关组(drg)属于医疗保险的急性后护理转移(PACT)政策。2006年，这一数字扩大到182家，给许多医疗保健实体带来了严重的合规性和收入问题。beplay最新备用网站
PACT计划最初于1998年颁布，只有10个drg，直到去年才有了微小的变化。“最大的扩张发生在2006年。亚特兰大咨询公司HCR Solutions的首席执行官桑迪·尼科尔森(Sandy Nicholson)说。“在过去，除了少数drg，它不会影响报销。我们现在看到的是一个高得多的销量。”
位于乔治亚州的Wellstar Health System公司合规编码保证主管谢丽尔·斯波恩(Shebeplay最新备用网站ryl Spohn)指出，当医疗保险研究表明急症后护理被用作急症护理的替代品时，这些变化就出现了。她说:“他们觉得自己是在两个不同的地方为同样的护理买单。”
以髋关节置换术为例，Spohn建议患者通常会在4.1几何平均住院时间(GLOS)之前从医院出院到熟练护理机构(SNF)，但医院仍然会收到全额DRG付款。在PACT计划之前，医院和专业护理机构随后都将获得全额付款。“本质上，(联邦医疗保险)支付了两笔全额PPS(预期支付系统)付款，”斯波恩说。
在20世纪90年代早期进行的医疗保险研究中出现的另一个问题表明，由于患者过早出院，有更多的重复住院治疗。“然后问题就变成了我们是否看到了医疗质量问题，”斯波恩说。
PACT计划的最近一次扩展是在最近的医疗保险研究显示，2006年PPS急症护理医院的支付增加了24亿美元，这促使了提高支付准确性的几项举措之一。根据Spohn的说法，这些变化在一定程度上是行业所期望的，进一步的扩张可能会到来。她说:“我们最初认为他们会包括所有的drg，但他们将其削减到182个。
业内专家一致认为，医院在扩张之后面临许多问题——最明显的是收入和合规问题。beplay最新备用网站“今年住院病人方面的变化正在颠覆我们目前的DRG结构，”Spohn强调说。他补充说，医疗保险现在为PACT项目下的所有DRG按日支付，这可能会带来重大的收入问题。
卫生与公众服务部监察长办公室(OIG)对2001年至2002年400起案件的审查表明，合规问题也将成为最重要的问题。beplay最新备用网站尼科尔森说，在审查的400个案例中，有381个案例编码不当，这意味着在项目中只有10个drg的情况下，可能多支付了100多万美元。
新的平衡法案
多年来，自从引入医疗保险PPS系统以来，医疗保健提供者已经接受培训，从减少住院时间(LOS)的角度来考虑住院时间。尼科尔森说，在某些方面，PACT政策的引入需要扭转这种行为。“他们(医院)一直在努力减少LOS。现在，如果他们过早移交案件，就有可能减少支付的金额。”她强调说。“你在一些医院看到的是，他们不一定会放松让病人出院的努力，但可能会有一些病人待得更久。”
以前，无论LOS如何，提供商都将收到DRG可用的全部付款。根据PACT政策，DRG是按日支付的，这意味着病人住院时间越长，医院收到的钱就越多(直到DRG全额支付)。为了充分补偿提供者的前期费用，医院在第一天收到每日两倍的津贴。“第一天的费用会在第一天提前支付，以弥补第一天增加的资源消耗，”Spohn指出。“然后下降到较低的每日比率。”
Nicholson和Spohn提供了以下在PACT系统下报销的例子。病人因严重咳嗽和呼吸短促而入院，胸部x光片显示为肺炎。然后在第三天稳定患者并将其转出急性环境继续静脉注射治疗。
在纳入PACT政策之前，该医院将获得全额DRG付款，按照预先计算的6.7天GLOS计算，相当于6 400多美元。由于病人是在第三天转院的，医院每天将收到相当于3800美元多一点的津贴。
医疗保险通过计算给定DRG的患者总数，然后除以他们在医院度过的总天数来计算GLOS。住院费用无论是高还是低都不包括在内，这样计算就不会失真。
Nicholson指出，182个PACT drg中有13个被归类为“特殊薪酬”，其前期报销较高。在特殊支付分类下，医院在第一天获得全额DRG付款的50%。“基本上，你在第一天就得到了大部分的DRG，”Nicholson说，并补充说，这种分类在小型医院可能不得不将患者转移到能够更适当地处理特定问题的大型急症护理机构的情况下特别有用。
Nicholson指出，在2006年之前，PACT只影响了少数DRGs的报销，而现在，如果医院没有为这些变化做好准备，它们可能会面临显著的报销问题。她强调说:“从财务角度来看，这可能会很重要。”
事实上，Nicholson和一个行业专业人士团队对西南地区一个大型医疗保健系统的审查显示，每年可能造成超过400万美元的负面影响。该系统覆盖的19家医院每年的财务影响从1.6万美元到67.5万美元不等，具体取决于实体的规模。
Nicholson指出，某些drg，包括败血症、呼吸机使用、呼吸衰竭和单纯肺炎，似乎是全面存在问题的。
beplay最新备用网站合规方面的考虑
遵守PACT政策的最重要的beplay最新备用网站是，医院必须报告正确的出院处理代码，这决定了患者是被报告为转院还是出院。“那些在上次扩张中没有发现合规风险或质量风险的工厂将面临困难，”Spohn说，他指的是2003年和2004年规模较小的扩张。beplay最新备用网站
由于出院处理最终会影响报销，Nicholson警告说，如果编码不正确，可能会出现多付的情况。“越来越多的医院正在关注他们出院分配的质量。他强调说:“HIM部门正在比以往任何时候都更多地监测排放处置。”她补充说，行业预期表明，在不久的将来，排放处置将成为OIG的重点。“这是一个合规问题—beplay最新备用网站—它将成为一个目标。”
特别值得关注的是转诊到急性后环境的三天窗口。根据Spohn的说法，如果医院得知本以为已经出院的病人在出院当天被另一个急症护理机构收治，或在出院后三天内被送往熟练护理机构或家庭保健服务机构，则必须提交调整后的索赔，并附上正确的出院处置。
面对挑战
根据Spohn的说法，医院需要采取积极主动的方法来观察他们的整体趋势，而不是试图在个案的基础上解决挑战。beplay最新备用网站“他们可能需要一年的数据，”她建议，并补充说，医疗机构需要从DRG研究他们的住院时间模式开始。“我们有收入风险吗?我们有合规风险吗?”beplay最新备用网站
Nicholson对此表示赞同，他指出，正在应对合规挑战的医院正在与外部急症后护理机构合作，以确保患者出院后沟通渠beplay最新备用网站道保持畅通。在提到需要知道病人在急性住院出院后是否被家庭健康或专业护理机构收治时，她说:“真正有效的医院是在这个特殊问题上教育医生和家庭健康。”
Spohn指出，根据她的经验，为地区急症后护理提供者创建沟通表格，以便在服务启动时传真回医院的设施正在利用最佳实践。她承认:“在大型地区，一个机构可能使用10到15个家庭保健提供者中的一个。”
在整个医院通过多学科方法实施检查和平衡也将有助于发现问题。Nicholson和Spohn建议病例管理人员在住院期间与跨学科团队沟通计划的同时，在他们的进度记录中确定出院处置。
“案例经理的工作非常艰难。他们需要了解PACT政策对他们的文件的影响，”Nicholson说。
出院后，随访任务应分配给病例管理员或护士，以确认出院计划，并确定任何潜在的变化或转移到其他提供者。尼科尔森说:“运行良好的设施已经明确了谁的文件将被用于确定出院处置。”“排放计划真的是解决这一切的关键。”
尼科尔森说，制衡也应该成为高等教育管理学院职责的一部分。她建议:“当医疗卫生部门进行质量审查时，他们还应该包括适当的出院状态审查。”
Spohn强调，一些机构通过自动化技术成功地在后台定位了问题，但在大多数情况下，机构应该在问题出现之前纠正问题，因为“十有八九，财政中介机构会推动索赔通过。”
Spohn说，机构还需要重新设计他们对LOS的看法，并指出应该提出一个问题，即是否有一个有效的病例管理计划。“看到大量数据的医院确实需要首先分析数据，”她说，并以GLOS为4天的DRG为例。“我们是否有在GLOS之前两天或更长时间内(放电)的模式?”提前一天出院是一回事，但他们应该提前两到三天出院吗?然后你需要质疑这个过程。”
斯伯恩建议，定期抽查也应该作为优先事项。医院应选择PACT药品样本，检查出院情况，并按药品、护理单位和收费跟踪LOS。
Nicholson强调，医院需要通过适当地管理他们的LOS来达到这种新的平衡行为，“这是我们无论如何都应该做的，”她说。“如果你做了正确的事情，有时会受到伤害，但大多数时候会很有效。”
- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。
受PACT影响的排放配置
许多行业专家说，2006年医疗保险的急症后护理转移(PACT)政策的重大扩展使诊断相关小组(drg)的总数达到182个，预计将给医院的合规带来挑战。beplay最新备用网站根据新计划，医院必须准确地报告正确的出院处理代码，这决定了患者是被报告为转院还是出院。
总部位于亚特兰大的咨询公司HCR Solutions的首席执行官Sandy Nicholson和总部位于乔治亚州的Wellstar的编码保证总监Sheryl Spohn详细阐述了以下受PACT影响的离职职位以及对每个职位的考虑:
•03 -熟练护理机构(SNF):对于医疗保险，这可以是设施拥有的SNF，也可以是单独拥有和单独位于的SNF。该设施必须获得SNF许可。
•05 -其他类型的机构:涵盖转入非医疗保险预期支付系统(PPS)儿童医院或非医疗保险PPS癌症医院住院治疗的患者
•06 -家庭保健:如果患者的持续护理计划与住院患者无关，则应在UB上使用条件代码42。如果持续护理计划与住院病人有关，但未在三天窗口内开始，则应在UB上使用条件代码43
•62 -出院/转到住院康复设施，包括医院住院康复的不同部分
•63 -出院/转到长期护理医院
65 -出院/转到精神病医院或医院的精神病科
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