二零零七年七月九日
TRICARE基于apc的新型OPPS的效果
作者:Dave Fee, MBA
郑重声明
第十九卷第十四期，第10页
2007年，tricare(美国国防部为军人、退休人员及其家属提供的健康保险计划)将实施一种新的门诊预期支付系统(OPPS)，该系统基于门诊支付分类(APC)
提供给900多万TRICARE受益人。(该法案原定于6月1日生效。)这一消息对为tricare覆盖的大量患者服务的美国医院和卫生系统具有重要影响。医疗保健部门需要了解TRICARE的OPPS与医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的版本有何不同，以确保准确的编码和适当的报销。
七年前，CMS引入并实施了第一个OPPS，目的是控制门诊费用的增长，并减轻医疗保险受益人在当时存在的按服务收费系统下支付门诊服务的日益增长的负担。CMS于2000年实施的OPPS使用apc对服务进行分组。
今天，其他组织(支付方和政府实体)开始采用OPPS框架来确定其受益人的医院门诊服务覆盖范围，TRICARE是最近的一个。
TRICARE OPPS广泛模仿CMS OPPS，利用以下内容:
•相同的装甲运兵车及其描述、重量和速率;
•相同的状态指示器(si)及其说明;
•相同的门诊代码编辑器(OCE)编辑结构和大多数相同的编辑;
•使用收费表支付OPPS未涵盖的项目;
•仅限住院患者的清单，其中包括大多数相同的服务;
•大多数相同的定价考虑因素(如折扣、异常值支付、设备直通支付);和
•对充血性心力衰竭、哮喘和胸痛患者给予相同的观察费用。
然而，TRICARE支持不同的人口基础，提供医疗保险通常不包括的服务，如产妇观察和预防保健服务。考虑到这些差异，TRICARE OPPS包括了TRICARE专用apc、新的OCE编辑配置，以及对特定HCPCS代码的si分配的变化。
TRICARE装甲运兵车
有许多TRICARE涵盖的服务不包括在医疗保险范围内。为了支付这些服务的费用，TRICARE已经为TRICARE OPPS创建了13个特定的apc(截至4月)。
与CMS使用的四个字符的装甲运兵车不同，TRICARE的装甲运兵车是五个字符的。以“T”开头的是TRICARE专用apc，而以“0”开头的是未经编辑的CMS apc。
这对医院信息系统有几个影响。使用标准APC定义存储数据需要一个四位数的字段;为了适应TRICARE装甲运兵车，该字段将需要扩展到五位数，并进行修改以接受字母数字数据。截断初始的“T”不是一个选项，因为它会创建重复的apc。系统功能，包括系统接口、分析、预测、报告和数据存储，将需要修改以支持这种变化。
孕妇的观察
产妇观察是TRICARE提供的一项额外服务。接收付款的逻辑与CMS OPPS相同。不同之处在于付款审查的每个步骤的详细信息:
•229条诊断代码涵盖产妇观察。这些代码中的一个必须作为主要或访问原因(作为列出的第一个访问原因)诊断代码列出。
•在UB账单表或837电子索赔表的“单位”字段中必须报告至少四个小时的数量。
•观察必须编码为G0398。
•在同一服务日期不存在“T”型重要程序。
由于最低服务时数为4小时，因此可以在给定的服务日期内进行多次产科观察。在此场景中，每次访问必须满足上述标准，并且条件代码G0或修饰符27必须出现在索赔要求上。
OCE编辑配置
当将OPPS引入OCE编辑时，CMS为OCE编辑的结果定义了六种可能的处理方式。TRICARE将使用两种方式:索赔拒绝和项目拒绝。
要处理索赔级别的拒绝，编码人员必须纠正任何不准确的信息，例如无效的诊断代码，然后重新提交索赔以获得付款。有行项目拒绝的索赔将处理付款，被拒绝的行将不予支付。
TRICARE还增加了两项处置:医疗暂停和有效性暂停。这些新的配置被设计为允许由处理它的财务代理手动审查索赔。一种或两种倾向都可能出现在一个给定的权利要求上。这些配置是由OCE/APC编辑驱动的。TRICARE将使用51个cms定义的编辑，其中48个是原有的，3个是具有特殊TRICARE逻辑定义的，另外3个是由TRICARE创建的额外编辑。
HCPCS代码的SI分配
CMS 2007年4月发布的门诊患者分类包含14,153个定义的HCPCS代码，其中63%为一级，37%为二级。每个服务都分配了一个SI，它指定服务是付费的、打包的还是不付费的。对TRICARE OPPS和CMS OPPS之间每个HCPCS代码的SI分配的比较显示，24%的HCPCS代码具有不同的指标，这意味着这一百分比的HCPCS代码在TRICARE和CMS下的支付方式不同。
这不仅意味着最终付款将会不同，而且还可能影响医院的内部流程，从管理拒绝到某些服务的正确计费实践。例如，根据CMS OPPS, 600多个代码被分配了一个Y指标，这意味着医院必须将这些代码与向财政中介机构收费的其他门诊服务分开，单独向耐用医疗设备区域运营商收费。在TRICARE OPPS计划下，没有给SI y分配代码，这意味着这些服务应该与其他门诊服务一样在同一索赔中计费。
为改变做准备
门诊预期付款的复杂性是这样的，一个新的OPPS对医院的影响不能完全理解没有详细的分析和调查。当CMS在2000年首次引入OPPS时，情况就是如此，新的TRICARE版本也是如此。与TRICARE签订合同的医疗机构可以预见，这些变化将影响医院信息系统、HIM部门流程，并最终影响门诊报销。通过现在了解和规划这些变化，医院将做好充分准备，在TRICARE OPPS下取得成功。
- Dave Fee, MBA，是3M健康信息系统门诊产品的市场经理。
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