2007年6月25日

法律上来说
作者:Denise Dunyak, MS, RHIA
郑重声明
第十九卷第13期，第10页

适应不断变化的HIM环境和不断发展的EHR，同时保护合法的健康记录。

在医院和供应商HIM环境中工作了很长时间后，我看到了
电子健康记录(EHR)的组成部分从早期阶段开始发展，包括行业从打字的表格和“哑终端”上的计算机输入到今天使用企业主患者索引和智能卡技术——所有这些都有助于确保对患者旅程的记录从一个坚实的基础开始。

2004年，布什总统接受了总统信息技术咨询委员会(PITAC)的调查结果，该调查结果表明，电子医疗记录(emr)可以使医疗保健更有效、成本效益更高，并且对消费者更容易获得。在联邦政府呼吁大多数美国人在十年内拥有电子病历三年后，进展缓慢而肯定。最近的努力涉及电子病历系统的认证。

许多解决方案提供商提供最先进的技术，考虑到临床医生的最佳利益，使组织能够向电子病历迈进。然而，正如我们在医疗信息系统领域所了解到的，向电子健康发展需要重新定义和支持“合法健康记录”。AHIMA最近成为头条新闻，因为它努力为在电子病历的背景下定义合法健康记录提供指导，并将其作为电子病历的一部分。

从历史上看，在人工环境中，合法的健康记录是在病人出院后，放在HIM部门货架上的记录。但今天，定义电子合法健康记录提出了新的挑战。虽然一些组织选择在整个组织中同时实施电子合法健康记录的艰巨任务，但大多数组织在一段时间内逐步采用该系统。

分阶段实施电子合法健康记录需要一种混合(电子和纸张)环境，直到基于纸张的手动流程变得多余，并最终可以大幅减少，或者在理想情况下完全消除。在混合环境中存储、管理、查看和访问合法健康记录也具有挑战性。电子患者信息可以在各种临床系统中，包括临床存储库或文档成像。

AHIMA将合法健康记录定义为“在医疗保健组织或为医疗保健组织生成的业务记录，并且是应请求发布的记录。”合法健康记录的保管人是与信息技术人员协作的健康信息管理人员。医疗信息系统专业人员负责监督与收集、保护和存档合法健康记录有关的运作职能，而资讯科技人员则负责管理电子健康记录的技术基础设施。”

合法健康记录包括医疗保健专业人员在提供患者护理服务、审查患者数据或记录观察、行动或指示时使用的任何医疗保健相关环境中的护理记录。合法的健康记录支持所有卫生保健工作，如编码、信息发布、研究和证实护理。实际合法健康记录的具体内容因管理组织而异，如联合委员会和医疗保险和医疗补助服务中心，以及各州法律和提供的医疗保健服务;因此，法律健康记录没有标准化的定义。

虽然每个组织都必须定义其合法医疗记录的内容和保留时间表，但it供应商提供了创建无纸化医疗记录的解决方案，作为迈向EHR的垫脚石，还提供了帮助管理医疗记录合规性的工具。beplay最新备用网站这些解决方案在管理、访问和查看合法健康记录方面也至关重要。它们包括各种HIT解决方案的临床存储库，这些存储库创建管理整个医疗保健网络中患者信息所需的核心信息，以及用于管理仍然基于纸张的信息的文档管理解决方案。每个应用程序管理患者信息，并支持特定的操作需求和工作流程，以支持护理团队和HIM人员。

医疗保健组织在从基于纸张的文档迁移到电子解决方案时，有许多方法可供考虑。一种选择是将包含合法健康记录的所有数据存储在考虑到合法健康记录而设计的HIT解决方案中，例如文档管理解决方案。虽然有些数据存在冗余存储，但出于发布和法律目的访问信息的效率很高，因为这些信息可以从一个位置访问。文档指针可以存储在临床存储库中，为护理提供者提供患者记录的完整视图。

组织可能考虑的另一个选项涉及临床存储库或文档管理解决方案中数据的单一存储。使用临床档案作为合法健康记录需要非结构化的补充数据来生成完整的合法健康记录。用于编码、完成和发布信息的HIM工作流程可能需要用户访问结构化临床数据源中的数据，以及文档管理存档中的非结构化文档。

要使EHR成功，组织在计划其EHR解决方案时必须充分考虑合法的健康记录。今天，最先进的技术可以使组织高效和有效地转向电子合法健康记录。然而，实施这些解决方案的组织必须与其实施团队合作，以确保他们根据正在实施的解决方案和在什么时间框架内实施的决定，具体针对其设施及其法律健康记录定义，并最好地满足其需求。

- Denise Dunyak, MS, RHIA，领导西门子医疗解决方案公司Soarian HIM和EDM解决方案的全球营销工作。