2007年6月11日
不手术治疗畸形足
托马斯·g·多兰著
郑重声明
第19卷第12页
圣路易斯的一位整形外科医生拒绝遵守规定，他支持20世纪50年代先驱伊格纳西奥·庞塞蒂(Ignacio Ponseti)的无创手术。
现代医学的一个更令人惊奇的故事几乎被传统思维所阻碍。新生儿内翻足的传统治疗方法是手术，但通常效果不佳。在20世纪50年代，爱荷华大学骨科和康复名誉教授Ignacio Ponseti医学博士开创了一种从出生后不久开始每周进行脚部铸造和操作的方法。这种方法大大减少了广泛手术的需要，从而改善了内翻足患者的长期预后。
然而，尽管庞塞蒂的突破获得了一些追随者，但它并没有在医学界赢得广泛的接受。当庞塞蒂退役时，他的待遇似乎也随之退役。看到他的治疗方法注定要消失，他感到沮丧，在82岁时复出，以促进他的治疗。他现在92岁了，仍然很活跃。
圣路易斯华盛顿大学医学院整形外科助理教授、圣路易斯儿童医院儿科整形外科医生Matthew B. Dobbs医学博士说:“使用Ponseti医生的方法治疗内翻足是过去10年来最令人兴奋的趋势之一。”“内翻足的一个问题是，即使最初看起来很成功，如果治疗方法不正确，这种情况可能会再次发生。”我们现在的优势是可以跟踪Ponseti医生的病人40到50年。作为成年人，他们的脚灵活无痛，功能非常好。”
根据多布斯的说法，大约每1000名新生儿中就有1人患有内翻足，其中近一半患有双侧内翻足(两只脚都有畸形)。
畸形足对男孩的影响是女孩的两倍，它会影响骨骼、肌肉、肌腱和血管。脚通常短而宽，脚尖朝下，脚趾向内，脚底向内扭曲。除了脚部，小腿的肌肉也没有平时那么大，不会正常发育。此外，踝关节不灵活，限制了活动。
畸形的骨头使脚固定在畸形脚的位置。如果不及时治疗，孩子会用他或她的脚的外缘走路，这会导致前脚出现棒状，使鞋子难以穿。
虽然内翻足可能与其他出生缺陷一起发生，但大多数患有内翻足的儿童没有其他先天性问题。然而，出生时患有内翻足的婴儿患相关髋关节疾病的风险也会增加，这种疾病被称为髋关节发育不良，这种情况下，由于髋窝太浅，大腿骨(股骨)的顶部会进进出出。
多布斯说，内翻足的原因尚不确定，但有几种理论，包括以下几种:
•婴儿的脚在出生前的某一时刻停止生长。
•婴儿的脚在母亲的子宫里有压力。
•脚上的一块骨头没有正确形成，导致脚的其他部分变得弯曲。
•脚部的一些肌肉不能正常形成，导致骨头弯曲。
•它是遗传的。
“预防内翻足是不可能的，而且母亲在怀孕期间所做的任何事情都不太可能导致内翻足，”多布斯说。“幸运的是，我们使用Ponseti方法进行非手术矫正畸形足的成功率非常高。”
在Ponseti法中，出生后尽快，医生为孩子的脚准备石膏。治疗包括每周拉伸足部畸形，然后使用长石膏腿石膏。石膏每一到两周更换一次，患者通常一周戴上石膏，一周取下石膏，其间进行足部伸展和按摩。畸形通常在五到六周内矫正。
在使用最后的石膏之前，医生通常会进行腱切开术，这是一种延长跟腱的非侵入性手术。然后，孩子戴上石膏三周，让肌腱愈合，然后是矫正支架，必须全天候佩戴三个月。之后，孩子在接下来的三到四年里睡觉时仍然必须戴上支架。
多布斯说:“我向家长们解释说，畸形足矫正在我们手里占2%，在他们手里占98%。”“这些父母已经给孩子做了好几年的支架，如果他们不给孩子戴支架，畸形足就会复发。如果复发，至少需要重复铸型，最坏的情况下，需要进行重大的内翻足松解手术。”
圣路易斯儿童医院(St. Louis Children 's Hospital)的儿科足部诊所(Pediatric Foot Clinic)对Ponseti方法进行了两次改进。首先，诊所指导父母伸展和锻炼孩子的脚的科学，以提高脚踝的活动性。Ponseti是第一个描述足部和脚踝肌肉和肌腱相互关系的复杂动力学的人，从中出现了父母可以学习的实用拉伸技术，从而使他们能够在不需要医生的情况下进行持续治疗。
此外，多布斯进行的一项研究表明，依从性的主要障碍是所使用的支架类型。beplay最新备用网站这种支架的金属杆使孩子们无法独立移动每条腿，而连接在金属杆上的硬皮矫形鞋往往不适合小脚，导致孩子的鞋跟后面起泡。
多布斯说:“戴上支架经常会让孩子们变得沮丧、烦躁，甚至开始哭泣。”“然后父母倾向于把孩子从支架里拿出来，这是可以理解的。然而，一旦支架被取下，孩子就很难再装回去了。”
为了解决这些问题，多布斯开发了一种新型的支架，它带有一个动态杆，可以让每条腿独立移动。踝足矫正器的特点是一个定制的，柔软的塑料模具的孩子的脚，被放置在一个完美的适合的鞋子里。
“这种新型专利支架使我们的合规率提高到98%，”多布斯说。beplay最新备用网站“相比之下，我们发表的一篇关于使用传统支架的论文显示，不合规率高达40%。”beplay最新备用网站beplay最新备用网站他补充说，合规是至关重要的，因为这意味着95%以上的可能性不需要对脚进行任何其他处理。
多布斯师从庞塞提，采用了他的导师的治疗先天性垂直距骨(CVT)的方法，或称摇底扁平足。这种畸形比内翻足不常见，大约每10000个新生儿中就有一个发生。如果不及时治疗，病人会用脚踝内侧而不是脚底走路。这与内翻足相反。
与内翻足一样，CVT的治疗包括轻轻地操纵足部，每周使用长腿石膏，持续4到6周，逐渐纠正畸形。浇铸期结束后，采用x射线来确定这些努力是否成功。
多布斯说:“大部分的修正都是通过铸造来实现的。”“在我们无法通过铸造实现完全矫正的情况下，我们可以通过微创手术实现其余的矫正。与过去进行的广泛释放手术相比，这种手术非常小。”
在小手术过程中，多布斯将一个小针插入足部关节与脚踝的连接处，保持正确的位置大约两个月。在铸型治疗或手术固定后，CVT患者在夜间佩戴支具数年以防止复发。(11例CVT患者的治疗详情见3月刊骨与关节外科杂志［JBJS]。)
多布斯解释说，他的方法和过去的铸造技术的不同之处在于力施加在脚上的方式和铸件的成型。多布斯说:“以前在CVT的石膏治疗中缺乏的是骨科医生对足部关节如何运动和协同工作缺乏了解。”“现在，多亏了Ignacio Ponseti的工作，我们确实对脚和脚踝的力学有了更好的了解，这使得我们有可能找出如何最好地逐渐纠正CVT的畸形。”
多布斯补充说，他希望改进他的技术，这样即使是小手术也不需要了。他说:“我们的最终目标是，我们对CVT的新型微创治疗将为患者带来更好的长期结果，就像Ponseti方法对内翻足所做的那样。”
多布斯说，长期随访研究表明，用一系列手法和石膏治疗内翻足后效果良好。Ponseti对他的45名病人进行了一项实验。Dobbs说:“然而，我们不知道有任何长期的随访研究表明，内翻足患者接受了广泛的手术软组织释放治疗。”
因此，多布斯和他的同事、圣路易斯儿童医院(St. Louis Children’s Hospital)的整形外科主任、医学博士费里·舍内克(Ferry Schoenecker)对45名在至少25年的时间里接受过畸形足手术矫正的患者进行了研究。他们的研究结果发表在2006年5月的《JBJS结果显示，这些患者中有许多长期足部功能不佳。
“我们发现软组织释放的程度和功能损伤的程度之间存在相关性，”多布斯解释说。“我们的研究表明，反复的软组织释放可能会导致脚僵硬、疼痛和关节炎，严重影响生活质量。这是第一次对这种随访时间进行比较，使我们能够比较手术和铸造方法。”
多布斯补充说，并非所有的扁平足都是一样的。许多在童年时患过这种病的人长大后就不再患了。菲亚特脚的区别在于刚性脚和柔性脚。多布斯说:“过去人们认为，只有扁平足才能让你远离军队，但现在人们对这一点有了更好的理解。”“有一种情况可能会产生问题，那就是鞋跟系紧。”他补充说，虽然治疗畸形足的Ponseti方法主要针对婴儿，但它可能对成年人也有帮助。
当被问及为什么这种治疗方法在医学界如此缓慢地流行起来时，多布斯回答说:“这是外科医生的心态。这是医生被教导的方式。他们通常不认为还有其他可能的方式。”此外，多布斯说，有许多外科医生相信铸造，但他们的技术有缺陷。与所有成分都容易复制的药物不同，庞塞提技术的实施是随着时间的推移而完善的，需要技巧、培训和经验。
目前，Dobbs是少数具备所需专业知识的专家之一。“我们现在看到一些不合格的医生声称使用这种方法，”多布斯说。“事实上，我们正在接收越来越多在其他地方接受治疗但效果不佳的患者。”
Dobbs指出，北美儿科骨科学会已经认可Ponseti方法作为护理标准，并且它已被许多其他国家的国家医疗保健计划所采用。
- - - - - -Thomas G. Dolan是太平洋西北地区的一名医学/商业作家。
