2007年6月11日

证据就在数据里
作者:Aggie Stewart
郑重声明
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没有数据收集和报告标准的绩效计划有什么好处?质量领域的一些组织正在采取步骤建立所需的数据标准，以确保更有效和高效的绩效测量。

直到最近，关于医疗保健中的绩效度量的讨论一直集中在度量什么和如何度量以及度量构建问题等广泛问题上。虽然大量的研究时间、精力和资源都投入到推进支撑绩效衡量开发的科学上，但用于解决数据收集方法和标准化问题的时间相对较少。

随着绩效薪酬计划的绩效评估应用越来越被视为提高医疗保健价值和安全性以及重组其支付系统的一种手段，对绩效数据的请求呈指数级增长。由于性能测量计划对请求的预测没有变化，提供商不太可能在短期内看到不断上升的请求浪潮达到顶峰。

然而，质量领域的许多人认为，通过标准化和协调实现顶峰是防止绩效衡量崩溃所必需的。在提供商面临成本和其他负担增加的时候，出于各种报告目的对性能数据的不断升级和不同的请求已经将广泛的数据收集问题推到了水面上，其中最重要的是数据质量、重复和数据收集本身的成本。

去年11月，为了开始整顿不协调的绩效评估工作，以及在不协调的评估环境中对绩效数据日益增长的需求所引发的问题，卫生与人类服务部(HHS)下属的医疗保健研究与质量局(AHRQ)与AHIMA的研究与教育基金会(FORE)和医疗集团管理协会(MGMA)研究中心合作，召集了一次由50多名全国最有影响力的医疗保健专家参加的会议，以解决与绩效衡量、数据收集和报告有关的问题。在筹备会议的过程中，AHIMA和MGMA组成了一个专家工作组，以列出数据收集、汇总和报告要求方面的一系列问题。AHRQ在联合报告“收集和报告绩效测量数据:走向一致”中公布了工作组和会议的发现和建议。附带的侧栏总结了工作队成员和与会者确定的当前性能度量数据收集和报告环境中的六个挑战。

AHRQ的HIT高级投资组合经理Jon White医学博士表示，该机构从所提交的工作中得出了两个主要结论。White解释说:“第一个结论是，为了解决与性能测量要求的变化相关的问题，需要有一条单一的前进道路。”“第二个结论是，卫生信息技术和卫生信息系统可能是自动化数据收集和报告的一大福音，但如果这也是在没有统一流程的情况下以混乱的方式完成的，我们只会采用糟糕的流程，并使它们更快。”White的评论提到了报告中描述的HIT开发和实施中类似的混乱状态。

建立和维持秩序的迫切需要
AHRQ的第一个结论集中在报告的核心建议上，即建立一个公私监督实体并为其提供资金，该实体有权制定管理绩效评估的操作规则和标准，包括将评估开发、评估系统、数据内容和收集标准化，以及协调护理机构内部和各个机构的现有评估。

根据该报告，迫切需要这样的权威机构来协调和组织绩效测量工作，以减少对绩效数据的不一致需求给医生和医疗保健组织带来的资源负担，同时更充分地实现绩效测量为提高医疗保健的质量、安全和效率所带来的好处。

各种不断增加的业绩衡量举措之间缺乏标准化和协调所造成的问题促使人们建议设立一个公私监督实体。AHIMA首席执行官Linda Kloss, MA, RHIA, CAE表示:“我们不能继续让多个私营、多个公共实体在真空中提出他们的[绩效评估]要求。“这不仅仅是全国正在发生的事情。了解州一级正在进行的质量和透明度举措很重要。”

“我们已经提出了这个问题，即如何实现国家倡议与国家协调员办公室在州和地方一级的倡议之间的协调，因为我们不能使分裂复杂化，”克劳斯继续说，他指的是FORE正在为国家协调员办公室完成的一个项目。

随着请求数据的项目数量的增加，缺乏一致性放大了项目之间存在的问题，例如，不同护理环境或专业的类似措施不同，用于收集和汇总请求数据的数据类型也不同(例如，行政、临床、患者调查)。数据特征方面的进一步差异，例如类似字段的数据元素定义和格式(例如，mm/dd/yy、mm/dd/yyyy、mm/yy)、用作数据源的医疗文件(例如，进度记录、病史和体检、医生、执业护士)以及提交指南/要求，只会加剧日益严重的混乱，使提供商简化数据收集和报告流程的努力变得更加复杂(如果不是挫败的话)。

不一致的度量计划还会引起与数据质量的多方面相关的问题。根据联合委员会研究部执行副总裁、绩效测量专家Jerod Loeb博士的说法，良好的数据质量始于良好的测量构建，这涉及到良好的数据内容规范。Loeb解释说:“数据质量只和数据结构一样好。”他补充说:“一个好的度量需要非常明确地关注标准化的数据元素定义和抽象指导方针。”

虽然度量集中的数据内容规范可能是一致的，但是跨程序的一致性仍然缺失。这给组织收集多个项目的数据制造了障碍，增加了收集、汇总和提交数据所需的时间和成本。它还会给数据准确性带来风险，因为需要大量的人工干预来处理数据并准备提交。

由于在绩效评估领域缺乏协调而导致的这些问题和其他问题，使许多行业领导者认为，持续缺乏秩序不仅会导致质量监测不平衡，更重要的是，会扼杀意图最好、资金最充足的HIT计划。

HIT在更合理的绩效评估环境中的角色
AHRQ的第二个结论将HIT作为一种工具，用于解决围绕当前数据收集、汇总和报告方法的一系列复杂问题。该报告概述了一种简单而精简的数据收集愿景:在每次就诊时尽可能在靠近护理/服务点的地方收集一次数据，其格式可在内部和外部进行多次二次使用。换句话说，让数据收集成为护理过程的副产品。这一愿景与医疗卫生技术，特别是电子健康记录(EHR)系统以及这些系统支持和促进绩效衡量的需求有关。

虽然电子病历有潜力成为解决数据收集和报告挑战的重要组成部分，但其开发和实施同样是零碎和不协调的。正如报告所强调的那样，电子病历开发与绩效评估开发一样，缺乏标准化——从基本组件(如数据字段长度和标签)到更复杂的组件(如功能和数据存储)。缺少包含定义和分类的数据标准使得电子病历标准化更具挑战性。

目前，绩效评估和电子病历的开发是在不同的行业中进行的，这在一定程度上说明了电子病历目前对数据收集、汇总和报告过程提供的支持不足。专家们认为，竖井式的方法需要改变，每一方的发展都需要了解另一方的需求。

MGMA总裁兼首席执行官Bill Jessee博士说:“数据元素的定义以及如何收集这些数据元素以及从哪些来源收集这些数据元素的具体要求应该对[EHR]供应商社区非常有帮助，这样他们就可以将这些标准和规范嵌入到他们的产品中。”Loeb认为绩效衡量和EHR开发人员之间的未来合作是使更简化数据收集成为可能的关键。他说:“每当一种新的测量方法出现时，如果没有电子健康供应商开发，他们就不能嵌入测量规范，我们就会放大(数据收集)问题。”

朝着更有序的未来迈进
为了推动报告的发现和建议，AHIMA和MGMA将其提交给美国卫生信息社区(AHIC)的质量工作组。AHIC是卫生与公众服务部下属的一个公私咨询机构，专注于如何加速发展和采用医疗卫生信息系统。“我们的第一个目标是提高质量和性能测量领域参与者的意识，你不能只专注于测量开发。你还必须关注如何收集数据，从什么来源、以什么频率、以什么成本应用这些措施，”杰西说。“我认为我们做到了这一点。”

作为医疗保健的最大单一购买者，由于效率低下、医疗差错和其他导致质量低下的因素，联邦政府在降低医疗成本方面具有既得利益。AHIC于2006年8月成立了质量工作组，此前它确定了HIT中可以为医疗保健消费者带来有形价值的几个领域，并对其进行了优先排序。该工作组有广泛和具体的职责，以支持支持质量监测的医疗卫生技术突破，包括措施开发和数据收集，以及加速临床决策支持的使用。通过AHIC提出的建议最终会影响HHS作为医疗保健购买者的业务方式，而其行动反过来又影响私营部门的业务方式。

在提供当前数据收集问题的详细信息，以及为未来的绩效衡量提供秩序的建议方面，报告支持了质量工作组向AHIC提出的几项建议，具体如下:

•质量联盟指导委员会确定了一套需要标准化的共同数据要素，这将允许以电子方式收集和交换门诊质量联盟和医院质量联盟制定的优先措施的数据。

•美国国家标准协会的卫生信息技术标准小组确定了允许自动收集的数据元素的数据标准。

•卫生信息技术认证委员会为电子病历产品制定必要的标准，以支持报告这些数据要素。

AHIC对这些和其他相关建议的批准推进了工作，这些工作将从本质上创建标准化和协调的过程模型，这些模型可以在所有绩效度量工作中统一实施。

公私监督:单一组织还是联合努力?
质量和绩效评估专家知道，要实现统一的绩效评估流程，包括作为护理过程副产品的精简、自动化数据收集，不会通过一挥魔杖或暂停当前的绩效评估工作来实现。然而，人们普遍同意，只有某种公私实体拥有权力和资金，才能铺平这一进程的道路，以完成协调现有努力所必需的广泛职能，然后为有意义的业绩衡量所需的数据内容制定和应用标准。克劳斯说:“我们认为，它需要是私营部门，但也需要是公共部门，因为它需要成为权威的来源。”“这是一个非常重要的特征——它将两者结合在一起。”

虽然人们普遍同意需要一个公私监督权力的来源，但对于该权力的组成，是否涉及创建新事物或修改现有实体或实体组，却没有达成一致意见。克劳斯说:“从整个医疗保健的角度来看，仅仅是制定和管理措施，保持这些措施的最新状态，对它们进行测试等等，都是一项非常重要的工作。”“在多大程度上，同一个实体能够承担为数据收集制定标准等技术方面的工作?我们需要几个组织吗?如果需要，我们如何协调它们?”

根据Jessee的说法，国家质量论坛(NQF)是专门为制定和实施国家医疗质量测量和报告战略而创建的非营利会员组织，在讨论所需的监督实体类型时经常被提及。他说:“人们经常提到NQF，认为它是一种合适的模型。”“它是开放的，它有公私参与，它几乎是衡量发展领域的标准制定者。”

NQF拥有来自公共和私营部门所有医疗保健部门的广泛成员和参与，并在达成绩效衡量的自愿共识标准方面发挥领导作用。此外，它的成立是专门为了促进对综合的国家质量改进议程采取行动。Loeb说:“NQF的成立是为了成为最终的共同途径，它将参与制定[质量衡量]游戏规则。”“NQF是否能够履行AHRQ报告中确定的所有职能，这是NQF必须考虑和回应的问题。”

无论是NQF、另一个实体，还是实体联盟承担监督角色，资金将是决定的重要组成部分。虽然围绕监督实体的治理和运作肯定存在实际问题，但它们与资金问题不可分割地交织在一起。“问题是，支持数据收集和报告所需工作的资源从哪里来?”Jessee奇迹。根据Jessee和Kloss的说法，这不仅仅是钱从哪里来的问题，而且可能更重要的是，需要多少钱来建立和维持数据收集和报告的秩序。

杰西说:“没有人知道，要让一个像NQF这样的实体在数据收集和报告方面发挥领导作用，需要付出多少代价。”克劳斯在谈到需要对当前数据收集和报告工作的成本进行研究时强调了这一点。“进行成本分析的部分原因是为了证明我们已经花了很多钱来收集数据，”她说，“所以(资助一个实体来监督数据收集和报告)不一定会带来新的成本。”

近期行动
Kloss和Jessee认为，诸如导致最近AHRQ报告的工作具有近期和长期价值。虽然他们和质量领域的其他人希望在数据收集和报告环境中看到的政策和结构变化不会在一夜之间发生，但他们认为，报告的发现和建议为HIM和小组实践专业人员提供了重要的信息，他们可以利用这些信息来帮助推动组织中数据收集实践的变化。

Kloss建议HIM专业人士要坚持高质量的数据。她说:“首先，真正落实流程，确保在数据集发布之前，对它们进行审查，以确保数据准确、可验证和可靠。”“其次，寻找精简(数据收集)的机会。第三，寻找机会利用技术来帮助降低这些努力的成本。”

- - - - - -Aggie Stewart是一名自由撰稿人和编辑，专门研究HIM和HIT。她还担任《卫生信息管理手册》第二版的咨询编辑。可以通过s-p-s@earthlink.net与她联系。

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绩效评估数据收集和报告环境的挑战
以下信息摘自医疗保健研究和质量资助机构AHIMA/医疗集团管理协会的联合报告“收集和报告绩效测量数据:走向一致”。

1.与绩效测量数据收集和报告相关的低效率:

•由于应用不同的分类法和数据定义而导致数据收集的变化，导致数据质量问题和与传输数据验证相关的额外费用以及更新表单和系统的需要;

•与组织问题相关的文件和数据质量，例如不完整的临床文件，无法理解编码和性能测量要求，依赖于手动抽象，以及将数据作为质量信息源的二次使用的政策和实践不一致;和

•提供人员资源需求，这通常涉及增加人员，以满足对性能和质量数据的多种不同需求。

2.绩效评估系统之间的差异:

提供者经常被要求以不同的格式多次收集、处理和报告关于相同医疗条件(甚至可能是相同人群)的数据。

3.组织和文化问题:

组织的内部结构和文化决定了它能在多大程度上适应不断变化的提供数据的外部请求。复杂的因素包括，当多个医疗服务提供者照顾同一患者时，无法将绩效数据与单个医疗服务提供者联系起来，以及医疗服务提供者认为分析和报告绩效指标的过程不一致、复杂和不稳定。

4.技术壁垒:

卫生保健的实施在同一组织内各提供者之间以及区域和国家组织之间基本上不协调。技术计划，例如广泛的HIT实施，必须更好地协调性能度量。互操作性也必须改进，并且EHR产品必须能够支持广泛接受的性能度量计划。

许多供应商需要更好地了解他们在电子系统中的使用和记录如何能够对在全国范围内报告执行情况数据产生积极影响。其他与绩效测量相关的电子病历问题包括需要做以下工作:

•降低启动成本和技术的不确定性;

管理HIT安全和隐私问题;

•制定应急管理计划以保护存储的数据;和

•解决与健康和行政数据有关的所有权问题。

5.经济压力:

随着业绩衡量报告要求的不断增加，数据收集成本以及组织内部传播和解释业绩数据的成本非常高，特别是在开展业务和实施IT解决方案的成本不断上升以及医疗报销下降的情况下。

6.竞争的重点:

度量集、数据度量和分类法在不同设置和不同报告截止日期之间的变化给医疗保健组织带来了独特的挑战，因为公共和私营实体颁布数据收集和报告要求的方式大多不协调。医疗保健组织还会遇到以下问题:

•关于将报告数据优先分配给强制性的州和地方绩效衡量计划、付款人和雇主绩效衡量计划以及国家计划的指导不明确，其中很少有相互一致的;和

•缺乏国家卫生保健质量数据集和报告卡，以提供确定的措施类别和措施选择标准或准则，例如确定的措施集。
管理相互竞争的优先事项的压力由于下列因素而加剧:

•关注维护必须与绩效评估系统共享的个人健康信息的隐私和安全;和

•需要跟上多组报告需求，这些需求随着时间的推移而成熟，并独立地改变数据元素、数据定义、截止日期和分析规范。

- - - - - -作为