2008年6月9日

创伤性脑损伤-康复的游戏
洛林·a·刘易斯，城市生活垃圾，LSW
郑重声明
第二十卷第十二页

一位社会工作者描述了获胜的医生、护士和其他团队如何帮助创伤性脑损伤患者及其家人成为mvp。

大脑是每个思想、动作和与世界互动的控制代理。当它因跌倒、攻击或其他任何头部打击而受伤时，我们的本质就会永远改变。创伤性脑损伤(TBI)的损害程度可以从轻微的脑震荡到永久性的意识丧失。一个病人可以在几天内恢复正常的活动，而另一个病人则需要在他或她的余生中得到完全的照顾。严重程度和造成的损害取决于损伤的类型、损伤的位置以及发病前的因素，如年龄和整体大脑健康状况。

对于大多数有这种类型损伤的人来说，恢复是漫长而复杂的。受伤后，患者立即被送往急症室，在那里接受紧急治疗。一旦稳定下来，他们将被转移到紧急医疗康复。与骨折愈合时可以打石膏不同，“脑损伤”没有石膏。在这个最脆弱的康复阶段，康复的结构、监督和日常工作是患者需要的安全网。这个阶段被认为是脆弱的，因为患者处于一种混乱的状态，无法控制自己的动作，几乎没有意识到自己的缺陷，但却被要求尽可能地重新获得独立性。目标是:让病人回家，回到游戏中。

季前赛
在我们特殊的脑损伤部门，治疗方法是全面的，以团队为导向，治疗师、护士和医生在病人护理方面保持联系。其重点是家庭教育和支持以及团队合作，其形式可能是延长每日查房，大量使用的群组语音邮件，行为查房或跨学科数据收集。病人身上发生的一切对每个人来说都是新鲜事。这种持续沟通的原因是，每一个方面都很重要，因为它影响到患者的安全和康复，以及团队如何适应和提供治疗。

团队中的每个成员都扮演着至关重要的角色。医生提供医疗指导;护士提供熟练的护理;物理、职业、语言治疗师和神经心理学家提供治疗;社会心理团队为患者、家属和团队提供指导和稳定，以保持这一过程向前发展。社会心理团队由社会工作者和神经心理学家组成，他们与团队的其他成员密切合作，但在家庭/照顾者层面参与最多。到达医院后，患者神志不清、失语、情绪低落或可能没有反应。由于这些问题，我们的首要任务是与家属会面，收集患者的背景信息，并审查在患者住院期间团队可以期待什么。

打击练习
进入急性医疗康复阶段可能是一种可怕的经历。许多病人在经过漫长而复杂的重症监护后进入康复中心。事实上，有些人已经失去了活力，又被救活了。我们发现病人和家属的状态永远不一样，他们的期望、沟通方式和信任能力也不一样。为了确保稳定和支持性的欢迎，心理社会团队告知患者和家属在康复期间的期望:每天三小时的治疗，家庭会议，教育，培训，出院建议，以及开放的沟通渠道。

病人住院的头几天主要是评估他或她的病情，并帮助家人在新的环境中感到舒适。这个过程需要调整病人的时间表和治疗目标，并通过直接交谈、电话或电子邮件与护理人员建立清晰的沟通系统。在团队评估了病人的状况和预期的康复率后，社会心理团队通知家属预计的住院时间，并提出一个不祥的问题:“谁来照顾这个病人?”

作为回应，我们常常会感到惊讶、愤怒或沮丧。回答每天都不一样:“我会照顾他，而且会一个人做”，或者“你想让我照顾他?”你要我怎么做?”这些问题是用怨恨和恐惧的语气提出的，需要很大的耐心、细心和毅力来回答。护士和治疗师被告知确定的照顾者，并开始他们的培训工作，而社会心理团队指导家庭完成整个过程，并告诉他们，在这种情况下，没有人的反应或感觉是对的或错的。

这个领域
一旦确定了护理人员，他或她就会被指示尽可能地了解病人的受伤和护理情况。这一需求出现的时候，护理人员感到无能为力，受到很大的胁迫，并期望管理额外的责任，包括确定病人的健康和经济利益，并寻找资源为未来的康复提供资金。准备照顾者的第一步是讨论他们的担忧，并教育他们关于创伤性脑损伤的恢复过程。在这段时间里，照顾者采取生存模式。对一些人来说，这意味着自动驾驶。对其他人来说，这意味着积极的思考。对另一些人来说，它变成了一场战斗。

为了满足照顾者的个人功能水平，心理社会团队调整了提供信息的方式。会议的重点是由他们的询问决定的，因为我们提供有关损伤和后遗症的事实，解决问题，并思考预后。会议以非正式但客观的方式进行，以扩散否认或防御的感觉，并为护理人员创造机会，应用他们认为与患者相关的信息。最终，许多家庭成为了护理病人的专家。

游戏的下一步是计划。一旦确定了照顾者，社会心理团队将整理细节，如谁将提供监督，家中需要哪些安全预防措施以及许多其他细节。这些问题经常被问到，因为随着病人的发展，计划也在发展。定期会面并尽早计划可以抵消康复过程中涉及的多种压力源，例如处理保险，社会保障残疾，家庭假，情绪调整和整体疲惫。花时间帮助家庭完成这些任务，减轻了他们试图管理医疗保健困境的负担，并确保完成基本任务。

Up to Bat
最后是实践培训。家人和朋友需要学习如何为患者提供适当的护理，包括转院、喂养、走动、洗澡和在社区环境中发挥作用。培训包括观察和执行。在许多情况下，治疗师和患者将进行家访，以评估家庭环境的安全性，在几乎所有情况下，患者会与治疗师和护理人员一起进行社区郊游，以练习安全和适当的社会互动策略。

一旦培训完成，病人和家属就可以出院了。然而，随着出院的临近，看护需求和焦虑的增加是很常见的。突然，现实来袭，这是一个改变生活，不可预测的情况。

不公平的比赛
家属是对的，这些病人还没准备好出院。许多人仍然处于或刚刚从创伤后健忘症中恢复过来，并有轻微到严重的认知缺陷。然而，根据保险计划确定的参数，这些病人准备离开，因为他们不再有资格享受住院急性医疗康复的保险。对于病人和家属来说，这就是这个过程变得模糊的地方。百分之八十到百分之百的紧急医疗康复住院费用由保险支付。患者适合住院康复的基础是需要医疗护理，每天需要三小时的高强度康复，以及参与治疗并从中受益的能力。

从脑损伤中恢复是一个漫长的过程，因为大脑的生物愈合可能持续数月甚至数年。在急性康复中心的停留时间从几天到几个月不等。虽然工作人员了解这些参数，但必须处理受伤后果的家庭往往不了解。护理人员提醒我们，他们付了保险费，病人显然还在受损，并问“你为什么要把他赶出去?”保险公司怎么能这样对我们?这不公平!”

随着医疗保健费用的增加和福利的减少，病人的康复时间大大缩短，家庭受到了明显的不公正待遇。认知需要很长时间才能愈合，而且根本没有足够的覆盖范围用于分配给这种情况的急性医疗康复。

没有简单的方法来处理这个问题，作为回应，照顾者可能会把他们的愤怒指向心理社会团队。无论如何，社会心理小组继续与家属会面，并提供详尽的书面指示;病人的善后护理已经为他们进行了协调，包括门诊治疗和其他资金来源。治疗师还提供患者治疗和安全建议的总结，以及出院后活动的建议。必要时，护士会为照顾者提供护理计划。当病人和家属承受着巨大的压力，被口头指令淹没时，书面信息可以作为将来参考的工具。

替补球员
随着创伤性脑损伤的数量不断增加，参加伊拉克和阿富汗战争的士兵也急需特殊治疗。康复的基本规则是一样的——日常治疗、教育、支持——但关于资源的规则却不同。当士兵受伤时，他或她立即被送往现场野战医院提供创伤治疗。重伤者随后被转移到军队医院，如德国的兰施图尔地区医疗中心。从那里，最严重的病例被空运到美国军事医院。

一旦士兵的病情稳定下来，他们就会被转移到位于佛罗里达州、加利福尼亚州、明尼苏达州和弗吉尼亚州的四家专门的多创伤机构之一，这些机构都隶属于国防和退伍军人脑损伤中心。士兵们也可以选择参加位于弗吉尼亚州夏洛茨维尔或宾夕法尼亚州约翰斯敦的民用合作项目之一的康复治疗。

虽然该系统的设计是为了分诊和满足士兵的医疗需求，但轻微头部损伤的结果，如脑震荡或脑震荡后综合症，往往被误解、忽视和误诊。当士兵过早返回工作岗位或未经治疗，容易出现失误和再次受伤的风险增加时，恢复过程的挑战就会出现。因此，那些回到美国接受治疗的人可能是多处头部创伤的受害者。

为了满足持续的康复需求，鼓励患者参加连续的护理，从急性康复到社区重新融入。士兵可以选择参加不同的设施，专门从事创伤性脑损伤，也提供连续的护理。然而，他们将需要他们的照顾者倡导参加非军事设施。
当与我们单位的士兵一起工作时，社会工作者的协议要求我们确定病人是否仍在现役或已经转移到“医疗分离”(医疗退休)，因为状态将决定病人在整个康复过程中可用资源的数量、类型和及时性。

赛后:持续的关怀
连续护理包括患者可获得的各种级别的护理，包括熟练护理设施、家庭护理、门诊护理和社区重返。除了治疗之外，还鼓励患者和家属参加支持小组，参加课外活动(如适应性划船)，写信给他们的国会代表，倡导为认知康复提供更多的医疗保险，并积极追求康复。

推动继续参与支助活动对恢复进程至关重要。虽然脑损伤幸存者可能看起来和听起来都很好，但由于听觉理解受损、认知处理延迟或其他沟通技巧问题，普通的社会交流、群体设置和类似的情况可能会很困难。对另一些人来说，基本的认知能力已经具备，但自我意识和自尊都很低。与他人联系可以帮助患者和护理人员在恢复生活的过渡时期保持积极和充满希望。

——Lorraine A. Lewis，城市生活垃圾，LSW，在费城MossRehab Drucker脑损伤中心工作。

资源
有关头部损伤的更多信息，请参阅您当地的脑损伤协会小组www.biausa.org．