2007年5月29日
炖在这:情况混合基础
朱迪·斯特金，CCS
郑重声明
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编码人员有多少次参与有关其设施的病例组合索引(CMI)的讨论?他们有多少次真正理解了CMI与编码的关系?诊断相关组(DRG)领域的大多数编码专业人员都知道，他们的代码将以某种方式决定医院的CMI，他们的管理员在担心年度预算时考虑病例组合。不幸的是，这通常是程序员对这个计算概念的知识范围。
要了解CMI, HIM专业人士需要了解以下内容:
•医疗保险支付住院病人的DRG费用。
DRG是一种一次性支付方法，用于平均照顾类似类型患者的成本和支付。
•每个DRG被赋予一个数字权重，反映了该患者群体当前的全国平均资源消耗。
•每个医疗机构都有医疗保险分配给它的标准美元金额，这取决于诸如CMI、当地工资指数、设施类型、低收入患者数量、机构类型(即教学)等因素。
•任何住院的基本医院付款是DRG重量乘以美元金额。
•如果您将希望审查的时间段内设施drg的权重相加，然后将总和除以产生这些drg的入学人数，您就确定了CMI。
如果你有最基本的数学技能，你现在就会发现情况组合只是所有DRG权重的平均值。
但这和编码有什么关系呢?代码决定DRG，平均DRG权重决定案例组合。所以现在你也知道为什么，当医院管理人员认为他们的病例组合不符合他们的期望时，编码人员是第一个感受到压力的群体。如果这个数字被认为太低，每个人都会想要确保编码员在文档中没有遗漏任何东西。当然，医疗记录是首先要看的地方。但是，如果发现文档和编码是准确和完整的，那么还有其他几个因素(与编码部门没有任何关系)会显著影响案例组合。
把混合病例想象成医院的炖菜。重量较高的外科drg是土豆，而医学drg是豌豆、胡萝卜和洋葱。母亲和婴儿drg是肉汤。
你可能会想，肉在哪里?气管切开术、移植和呼吸机。由于这些drg的权重较高，它们可以在任何人的案例混合图中形成可爱的峰值。将这些患者群体从CMI中移除，将会在同一图表上出现更深的山谷。每当病人人数发生变化时，CMI都是对医院收入即将下降发出警告的晴雨表。
当一家医院的病例组合呈令人沮丧的下降趋势时——或者更糟的是，像一块落石一样——请放心，这家医院的财阀们将四处寻找病因和治疗方法。但是为什么呢?如果编码是正确的，DRG是正确的，那么付款是正确的，没有人需要担心，对吗?
错了。预算是有计划的，资金是根据当年的预期收入分配的。如果这笔钱没有像预期的那样到位，但是这笔钱却像预期的那样被花掉了，那么就必须采取一些措施，而且最好是尽快采取措施，以防止财政上的惨败。
小写组合不仅表明单个DRG的平均支付较低，而且今年的总体病例组合也将帮助医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)确定明年为每个DRG支付给医院的金额。管理人员患溃疡和偏头痛的比例与病例组合的变化成反比，而编码人员患溃疡和偏头痛的比例与管理人员的比例成正比。
再一次，你可能会问为什么。这是基本的数学。CMI用于调整医院每个病人(或每天)的平均成本。报告的年度住院费用产生计算出的每位患者的平均费用。这个数字除以医院的CMI来确定每个病人的调整成本。
例如，考虑医院ABC，每位患者的平均成本为2,000美元，CMI为0.8500，调整后的每位患者成本为2,353美元。如果医院XYZ的每位患者的平均成本为2,000美元，但CMI为1.2500，则其调整后的每位患者成本仅为1,600美元。什么是付款减去成本?利润。如果CMI高，DRG支付就会更大。这表明每位患者的平均费用较低。所以，从理论上讲，你可以花更多的钱。然而，反过来就不好了。
另一个需要考虑的问题是，低案例组合并不一定意味着该设施正在亏损。相反，一个令人瞠目结舌的高箱混合并不能保证工厂是在面团中游泳。还记得那个炖菜的比喻吗?如果你有足够的蔬菜和肉汤，你可以养活很多人。肉很好，但如果有足够的其他食材来喂饱所有饥饿的人，它就不是生存的关键了。
专门从事简单产科的医生乍一看，CMI可能很低。如果它能简化流程，有效地管理费用，同时提供良好的护理，并且——这是重要的部分——吸引相当大比例的付款人，他们的报销大于这些费用，它仍然可以成为一个非常有利可图的机构。另一方面，一家心脏外科专科医院的CMI可能与美国偶像选手的期望一样高，但如果资金管理不善和/或人口得不到资助，它仍然会破产。
除非你是一名注册会计师，否则CMI可能仍然看起来像一堆烟雾和镜子。我们不需要计算器来告诉我们，理论上的钱并不总是和银行里的现金一样。因此，我们必须记住，CMI是一个晴雨表，而不是存款单。它是一种工具，可以用来预测收入，总结患者人数，解释治疗这些人群的成本，甚至建议哪种服务对这些人群最可行。但CMI只是实现友好的财务预测所需的工具之一。如果供应商花的钱比它能得到的多，那么最好的CMI也无法解决这个问题。
Judy Sturgeon, CCS，是加尔维斯顿德克萨斯大学医学分部的医院编码高级经理，也是For the Record的特约编辑。虽然她最初接受的教育是医疗技术，但在过去的18年里，她一直从事医院编码和申诉管理工作。
资源
医疗保险和医疗补助服务中心。确定缴费灵付款的步骤。可以在:www.cms.hhs.gov AcuteInpatientPPS / 02 _stepspps.asp
