2007年5月29日

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凯瑟琳·福克斯霍尔著
郑重声明
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一份关于雄心勃勃的国家卫生信息网络项目的进度报告显示，已经取得了一些可衡量的步骤，但实现长期目标仍遥遥无期。

目前，国家卫生信息网络(NHIN)的宣传力度远大于希望，预计它将成为联邦政府通过HIT改造医疗保健行业战略的基础。

长期愿景是，该系统最终将扩展成一个“网络的网络”，允许地理网络(如州)和非地理网络(如药房信息交换)相互交流。

NHIN目前由四个联盟组成，其中包括一些美国商界的知名企业，每个联盟都在2006年建立了一个原型架构，以允许信息交换。卫生与公众服务部(HHS)以总额为1860万美元的合同赞助了这些小组，以开发在三个地理市场的医院、实验室、药房和医生之间安全共享信息的示范服务，并确保信息能够在四个网络之间无缝流动。

这些网络被要求“测试患者识别和信息定位服务、用户认证、访问控制、其他安全保护和专门的网络功能，以及测试大规模部署的可行性。”

今年1月，当这些项目向卫生与公众服务部的咨询机构美国卫生信息社区(AHIC)和一个特别的NHIN论坛展示了它们的原型时，它们达到了一个里程碑。

联盟代表提供了他们工作的体验，并通过实例介绍了他们的程序，例如允许患者将出院摘要、用药史或其他信息记录到个人健康记录中。这些演示展示了患者如何控制哪些提供者可以查看他们的记录，以及用户如何在他们的记录中写笔记。

这些程序还经过了临床医生如何在获得许可的情况下查看病人的记录，获得当前或历史的实验室结果，或者使用他们自己的系统通过网络搜索病人的信息。

然而，国家协调办公室(ONC)内的互操作性和标准办公室主任John Loonsk医学博士警告说，演示只展示了软件，而不是其背后的网络，这是去年联盟工作的主要焦点。

今年，原型机应该开始试运行，与各州的HIT工作相连接。Jodi Daniel，法学博士，公共卫生硕士，ONC的政策和研究主任，最近说:“我认为这将是一个很好的机会，可以把联邦政府和各州的努力结合起来，看看一个全国性的健康信息网络如何在一个州和全国范围内真正发挥作用。”

四大财团
签约联合体如下:

•埃森哲领导的财团，去年与东肯塔基地区健康社区、田纳西州的CareSpark和西弗吉尼亚州的电子健康倡议合作;

•计算机科学公司领导的联盟，与印第安纳州健康信息交换中心(IHIE)、马萨诸塞州的MA-SHARE和加利福尼亚州的门多西诺健康记录交换中心合作;

•ibm领导的联盟，与纽约的Taconic健康信息网络和社区、研究三角的北卡罗来纳医疗保健信息和通信联盟以及罗金厄姆县的北卡罗来纳医疗保健信息和通信联盟合作;和

•诺斯罗普·格鲁曼公司领导的联盟，与加州圣克鲁斯的地区卫生信息组织(RHIO)、辛辛那提的HealthBridge和克利夫兰的大学医院卫生系统合作。

使用ONC结构
随着ONC推动建立一个完全可互操作的系统，NHIN联盟被要求与ONC赞助的其他小组密切合作，这意味着他们必须遵守其他努力制定的快速发展的标准。例如:

•由美国国家标准协会设立的卫生信息技术标准小组领导一个以协商一致意见为基础的进程，以确定最适当的标准，包括现有的技术语言，并确定标准中不足或无法获得的差距。

•卫生信息技术认证委员会为卫生信息系统制定标准并进行认证。去年，该机构开始对一些流动电子健康记录(EHR)系统的电子程序进行认证，并计划在未来对住院记录和网络进行认证。

•由研究机构RTI International和全国州长协会建立的健康信息安全和隐私协作，解决与隐私和安全相关的商业政策和州法律的变化，这些变化是健康信息交换的问题。

追求自我可持续发展
ONC对NHIN的基本概念是，它最终将通过其提供的服务实现自我维持。ONC要求经济学家们分析该结构可能发展的各种模型，他们最近表示，该结构可以在大约七年内实现财务收支平衡。

在最近向AHIC展示这些模型时，Partners HealthCare System的John Glaser指出，NHIN可能提供的服务包括:识别、认证和授权;参与者登记和服务目录;记录位置和搜索;数据映射和去识别;数据持久化(存储);数据挖掘与分析;电子或个人健康记录;审核及同意管理;以及安全的数据传输。

然而，格拉泽强调，作为一项私人事业，NHIN的可持续性面临着许多障碍。它的可行性很可能取决于未来几年电子病历的采用率。他指出，rho必须成为可持续发展的网络参与者，但这些组织的历史还为时过早，无法确定它们是否会达到标准。

格拉泽警告说，地方网络也必须遵守必要的国家卫生网络标准和政策。此外，他们可能不明白为什么他们应该改变自己的议程，与全国其他地区的病人联系，因为他们的设施可能会出现其他地区的病人。

格拉泽说，在美国各地传播网络也依赖于信任的因素。“虽然我们在波士顿也有自己的小冲突和战斗，但我们确实彼此认识，我们不认识洛杉矶的那些人，”他说。

在电子病历采用方面，格拉泽说，医生缺乏经济激励的问题仍然需要解决。在奖励包括电子病历在内的高质量医疗服务方面，他说，“作为一个国家，我们还没有做到这一点，而且全面不平衡，更不用说数据交换了。”

格拉泽还提到了对为NHIN研究的经济模型的担忧。他说:“成熟时，数据的二次使用通常占收入流的50%，用于公共卫生目的、研究目的、观察护理模式、分析等。”但他继续说，国家仍然需要制定法律和政策来管理这类数据的使用。

除了这些问题，格拉泽说，数据往往是“糟糕的”。他说，研究人员有时认为他们可以对汇总的医疗记录进行特定的分析，“但这是不可能的，因为报告的质量参差不齐，数据存在差距，报告医生的偏见等等。”因此，了解这类数据的现实情况可能会令人震惊。”

考虑到这些因素，格拉泽建议，如果这种二次使用是nhn融资的重要组成部分，那么应该进行“冷静而深思熟虑的评估”。

AHIC会议上的另一位发言者、HSI Network LLC的经济学家和卫生服务研究员斯蒂芬·帕伦特(Stephen Parente)也认为，NHIN最终会赚钱。“私营部门的机会相当可观，”他指出。

他说，HIT提供了一个“不仅控制成本而且盈利的机会”。

例如，Parente说:“如果你知道你可以通过查看你的医疗记录，而不是猜测，找到什么样的医疗技术将为你未来的创新提供最好的效果，你可能会愿意为此付出很多钱。”

尽管在过去的两年里，他看到公共和私人资金在探索HIT机会方面出现了一种小规模的狂热，但Parente表示，“我认为这不会成为一种可持续的商业模式。”他说，可持续的模式可能是按交易用户收费或订阅服务，采用可持续的固定基础定价和可变附加定价。

另一方面，一些AHIC小组成员认为，在某种程度上，消费者希望拥有自己的记录，更好地了解自己的病情，与医生沟通，并在网上预约，这将推动HIT的采用和融资。

RHIO融资模式
一些将资金引入HIT网络的模式可能来自当前的RHIO活动。

AHIMA一份关于RHIO服务的报告的首席研究员维多利亚·普雷斯科特(Victoria Prescott)最近同意格拉泽的观点，即HIT需要利用任何已经建成的基础设施以及收集的数据。她说:“关键不是建立另一个数据仓库，而是将其用于社区可以接受的目的。”

但普雷斯科特最近在国家电子健康联盟发表讲话时指出，一些rhio在临床信息传递方面取得了成功，例如向医生发送实验室检测结果、放射学报告或转录报告。她说，医院喜欢规模经济，并欣赏不必自己提供结果。此外，医生们也喜欢它，因为他们可以更快地得到结果，而且只需要登录一个系统，而不是几个医院系统。她说，一些地区的医院为这些服务付费。

AHIMA的报告发现，注册管理研究所/IHIE有几项经济上可行的服务，包括以电子方式共享从多个来源获得的患者用药历史。普雷斯科特说，这项服务对医院很有吸引力，因为除其他外，它可以帮助他们满足联合委员会对药物和解的要求。在用药史中加入合格性和处方功能可以降低用药成本，提高效率。医院根据匹配的患者数量支付服务费用。

此外，电子处方递送网络向IHIE支付从药店收取的部分费用。此外，IHIE在医疗点提供从各种来源收集的患者临床数据，由研究电子健康信息对医疗的影响的研究补助金和一个将其视为公益事业的当地基金会资助。普雷斯科特说，创建这样一个数据共享系统的挑战在于，你必须能够将患者与记录相匹配，数据必须标准化，以具有真正的价值，而利益相关者的价值不同，因此投资一直犹豫不决。

印第安纳州的小组还开始了一个项目，在这个项目中，医疗支付者将向IHIE支付每个成员每月的质量测量报告费用。普雷斯科特说，付款人认识到提高医疗效率和质量的潜力，而医疗服务提供者只需要遵守一套质量措施。供应商还会收到绩效信息和改进奖励。

隐私障碍
处理隐私问题仍然是一个迫在眉睫的问题，这导致了卫生与公众服务部的大量批评。

今年早些时候，国会监督机构政府问责局(GAO)报告称，HHS已经启动了几个关于HIT隐私的项目，但它“还处于努力的早期阶段，因此尚未确定整合各种隐私相关倡议和解决关键隐私原则的总体方法，也没有确定整合这些活动结果的里程碑。”

政府问责局还表示，该机构尚未“确定参与卫生与公众服务部隐私相关活动的哪个实体负责整合这些不同的举措，以及它们的结果将在多大程度上解决关键的隐私原则。”

报告称，如果没有一个明确的方法，包括整合工作和解决关键隐私挑战的里程碑，“卫生与公众服务部将保护个人健康信息作为其国家卫生it战略一部分的目标很可能无法实现。”

医疗卫生信息系统的国家协调员Robert Kolodner医学博士证实了这些担忧，他对国会委员会说:“所需NHIN可交付成果的一个关键部分是开发安全模型，该模型直接解决了保障和维护卫生数据机密性的系统架构需求。”

他说，每个ONC承包商“都在提供重要的架构能力，这些能力将在NHIN的下一步中使用，以解决身份验证、授权、数据访问限制、审计和日志记录、消费者对信息访问的控制以及其他关键贡献等复杂问题。”

凯瑟琳·福克斯霍尔是华盛顿特区的一名自由撰稿人。她的研究领域包括卫生信息学、公共卫生、卫生政策、报销、心理健康和其他问题。