二零零七年四月十六日
传播信息:沟通是有效护理的关键
作者:Patrice L. Spath，文学士，RHIT
郑重声明
第十九卷第8号，第36页
提供者必须适应病人的肢体语言，认真倾听，当然，要清楚地表达，以确保积极的结果。
良好的护理人员与患者的沟通可以提高患者满意度，增强患者对药物和治疗方案的依从性，减少医疗差错，并改善临床结果。医疗事故诉讼——这是每个医生都想避免的——往往是由于与病人沟通不足造成的。医生、护士和其他护理人员除了在专业技术方面保持与时俱进外，还必须建立沟通技巧，以有效地应对病人护理的复杂挑战。
护理人员的互动方式对患者提出问题或谈论担忧是否感到舒适有着巨大的影响。通常，护理人员会无意中阻碍有效的双向沟通。这些行为很常见，尤其是在讨论不愉快的话题时。
阻塞行为的例子包括:
•在患者表达自己的担忧之前打断或完成句子;
•比病人说得更多，让他们很难在谈话中表达自己的观点;
•因为不舒服而故意改变话题;
•未能澄清患者的问题或担忧;
•提供过早或不恰当的理由或答案;
•公然回避问题，这传达了对患者的关注缺乏兴趣;
•尽量减少患者的问题或担忧;
•无视病人的意见，说一些居高临下的话，比如“我已经处理好了”;和
•承诺完成无法完成的任务。
不要只说，要倾听
沟通不仅仅是口头对话;倾听也是一个重要的因素。倾听不仅仅是听——那只是第一部分。它还包括对谈话内容的解释和对所传递信息的评价。缺乏倾听技巧的护理人员可能会错过来自患者或家属的重要口头线索。一项关于门诊诊所医患互动的研究发现，大多数患者需要两分钟来解释自己的病情;然而，医生一般会在18到23秒内打断病人。
积极倾听不仅仅是克制自己不说话，而是积极地试图理解对方的全部信息。要做到这一点，护理人员必须倾听病人所表达的内容和感受。在讨论过程中，护理人员应该偶尔总结一下到目前为止所说的内容，并强调要点。这可以通过释义来实现，简单地说，就是护理人员用他或她自己的话重述病人说过的话。
对护理人员来说，提问也是一项重要的沟通技巧。有两种基本类型的问题:封闭式和开放式。封闭式问题通常会导致简短的“是”或“否”或其他一个词的答案。如果需要准确、快速的回答，护理人员应该使用这类问题。否则，开放式问题会阻碍护理人员与患者的沟通。为了从病人那里获得信息，护理人员应该问一些开放式的问题，比如，“今天我能帮你什么吗?”或“上次治疗有什么用?”使用自我评估图1评估你的积极倾听能力。
沟通障碍
虽然每个病人都是不同的，但在有效的医患沟通中存在一些共同的障碍。造成情绪障碍的因素有很多，包括:
•专注于健康以外的问题。患者可能正在与影响他们有效沟通能力的内部约束作斗争。他们可能担心家庭或工作的问题，或者应对新的诊断或需要改变的生活方式。患者可能会被财务问题所困扰，或者在他们生病之前没有解决的具有挑战性的情况。如果病人沉默或不愿说话，这并不一定意味着他们对交流缺乏兴趣。患者可能需要额外的时间来处理他们认为更紧迫的问题，然后才能有效地与护理人员沟通。
•恐惧。有些病人可能因为害怕冒犯照顾者而不问问题。他们可能在过去曾试图表达自己的担忧，但遭到了指责或感到自卑。通常，病人被告知他们不应该担心，应该把他们的护理交给临床医生。一些患者可能会担心，质疑实践或提出担忧实际上可能会导致医疗失误。他们可能认为他们不会被听到，或者说出来不会有任何好处。
•冷漠。一些病人讨厌参与他们的医疗保健，觉得“照顾我是医生或护士的工作——这是他们得到报酬的工作。”这些患者通常认为他们的角色是被动的，不认为有必要与医生沟通。
除了情绪障碍外，有效的护理人员与患者沟通的另一个障碍是患者口头表达想法的方式。病人是在恶劣的条件下工作的。痛苦和担忧会影响他们表达自己的能力。有时，患者可能会以一种似乎不尊重护理人员的方式交流。这可能会刺激临床医生的反应，使患者不再说出来。
一些患者，以及他们的家人和朋友，可能不知道如何以一种促进合作的方式与护理人员交谈。一个致力于改善患者和护理人员之间沟通的国家组织联盟——“清晰健康沟通伙伴关系”开发了一个名为“问我3”的工具，该工具促进了患者在每次医疗互动中应该向他们的提供者提出的三个简单但重要的问题。有关该工具的资料及与消费者分享的教育资料，可浏览www.askme3.org．
读写障碍
病人有不同程度的读写能力。许多会签名的人可能缺乏获取和吸收信息所需的技能。有些人的阅读能力只有三年级或四年级的水平。这些人通常无法理解和解释书面文字。许多人在日常生活中不能正确使用或应用书面文字。
读写能力有限的患者通常不会向护理人员吐露他们在阅读和理解方面的困难;他们经常感到尴尬，不想被评判。因此，他们可能不会问照顾者问题或让他们不明白的事情。
病人的读写能力有限并不明显，而且由于许多人不愿承认这个问题，护理人员必须改进他们的筛查工作。为了测试病人的读写能力，护理人员应该从病人那里得到反馈，以评估他们对所提供信息的理解。这可以通过问问题和重申要点来实现。如果发现患者在理解或保留信息方面有困难，那么必须简化沟通。书面患者教育材料可能需要补充或取代口头讨论和视觉辅助。
美国医学协会基金会为医生、医疗保健专业人员和患者倡导者开发了一套患者健康素养教育工具包。有关该工具包的信息可在网上找到www.ama-assn.org/ama/pub/category/9913.html．
文化差异
我们的国家有众多不同的种族群体，这可能会给护理人员和患者之间的沟通带来挑战。例如，在美国以外长大的一些人认为，直接提问或谈论话题是不礼貌的。在这些病人自由地谈论他们的健康问题或相关问题之前，照顾者必须建立一种信任的关系。建立这种信任需要时间。在一些国家，病人学会盲目地接受医生的决定或护士的指导，而不加质疑。在有压力的情况下，比如当病人患有严重疾病时，与护理人员的沟通变得更具挑战性。
为了改善医患沟通，临床医生需要更多地了解不同国家文化的文化信仰和习俗。病人的种族背景会影响他或她希望沟通和接收信息的方式。知道该说什么和怎么说同样重要。因此，对每个文化群体如何定义健康、看待疾病和对死亡的反应有一个大致的了解是很重要的。例如，在地位是继承而不是赢得的文化中，必须承认家庭中其他决策者的地位。此外，与隐私相关的价值观，包括谦虚和羞耻的感觉，即使在建立了信任关系之后，也会使讨论与健康相关的问题变得更加困难。家庭的角色，药物和疼痛治疗是否在他们的文化中被接受，以及他们的宗教或哲学如何在极端压力下支持他们，这些也是护理人员需要了解的有价值的因素。
许多医疗保健组织已经开发了员工资源，以便在为来自不同文化的患者提供护理时指导沟通。这些资源可以帮助提醒工作人员患者的文化观点和价值观，以及如何解释非语言行为。虽然并非同一文化群体的所有成员都以完全相同的方式行事，但了解他们的文化可以帮助护理人员与患者进行有意义的对话。
克服障碍
护理人员和病人之间的每一次互动都是独一无二的。为了使讨论个性化，必须让病人有一种对他们的护理计划的控制感。当患者及其家属信任护理人员时，他们能够更好地有效沟通，合作治疗，并应对不确定性。他们的信任取决于他们认为照顾者有能力、有爱心和负责任的程度。当护理人员对病人敞开心扉时，他们更有可能分享他们的个人想法和感受。
积极主动地提供信息和预测问题是改善护理人员与患者沟通的第一步。临床医生应该积极寻求患者的参与，询问他们是否有问题，是否有什么从他们的观点被忽视了。越多的护理人员这样做，越多的病人会参与到对话中来。
护理人员可以通过多种方式与患者合作。首先，应该告诉患者正在为他们做什么，并询问他们是否有任何问题。在这些讨论中避免使用不熟悉的医学术语或首字母缩略词是很重要的。临床医生应该鼓励病人在出现问题的时候说出来，并做好准备，在他们这样做的时候做出适当的反应。
改善与患者沟通的一个关键因素是仔细倾听并认真考虑患者所说的话(即使信息令人不舒服)。照顾者必须避免那些只会造成沟通障碍的行为。以下是一些可以促进护理人员和患者之间开放沟通的方法:
•专注于倾听病人的话语和意图。倾听病人的心声，承认他们的意见。
•倾听，不要打断。倾听不仅是一种技能，也是一种态度。如果护理人员似乎全神贯注于其他问题，患者会感觉到他们没有被倾听。
•注意你的非语言行为。通过使用积极的肢体语言，比如面对病人和坐下来与他们的水平，护理人员表达了对病人所说的话的兴趣。在讨论中提供隐私和阻止打断也是有帮助的。
•注意不要催促病人，防御性的回应，或者改变话题。
•花点时间承认有效的观点。如果病人语无伦次或说出模棱两可的陈述，试着改变措辞或解释，或者问一些澄清性的问题。
试着通过他们的语言和非语言交流来理解病人的信息。他们是怎么坐着还是站着的?它们的表情是什么?他们看起来悲伤吗?生气?紧张吗?
•在回应之前，花点时间整理病人所说的内容，然后总结你所听到的内容。
讨论错误
医疗保健组织的活动经常让患者感到困惑。有可能患者或家属对情况的认识不准确。护理人员如何处理这种情况将影响患者将来公开分享信息的意愿。如果没有犯错，解释发生了什么。帮助病人或家属挽回面子是很重要的。一旦他们知道自己的认知是错误的，他们可能会感到愚蠢和尴尬。照顾者应该承认他们的担忧是正确的，并为可能造成这种担忧的混乱或缺乏沟通而道歉。感谢病人的关注，感谢病人在提出问题时感到足够舒服。
护理人员与病人之间最困难的对话之一可能是当他们确实犯了错误的时候。照顾者的反应通常是防御性的，尤其是当病人因为这个错误而受伤的时候。大多数医疗专业团体都主张应该告知病人错误。此外，联合委员会要求经认证医院的医生在治疗结果与预期结果显著不同时通知患者。
无论是告诉病人一个没有造成伤害的简单错误，还是一个导致不良事件的错误，都有一些沟通技巧可以改善讨论。首先，重要的是承认错误，并在适当的情况下采取纠正措施。只要有可能，让家庭成员参与讨论，如果病人是未成年人，尽量让父母双方都在场。消除可能的干扰，为讨论提供私人空间。与病人交谈时，要有眼神交流，语速平稳，从容不迫。提供充足的讨论时间;不要把它安排在上班前或其他工作之间的五分钟。
讨论的内容可能不如演讲的环境重要。直接、清晰的陈述和语气都很重要。看护人可以这样开始:“恐怕我有坏消息要告诉你。”以一种开放和富有同情心的方式交流是很重要的。对所发生的事情作出准确、明确的陈述，并作出非防御性的解释。讲话简短，经常停下来询问是否每个人都听懂了。避免使用可能会吓到病人的技术描述或医学术语。不要责备别人，避免对错误的可能原因给出初步的看法或主观的看法。
揭露错误，尤其是导致不良事件的错误，会给病人和家属带来压力。这会导致恐惧、愤怒、不信任或绝望。通常最好是道歉——这并不表示医生承认有责任。
技能培训
护理人员与患者之间的良好沟通是优质医疗保健的基础。提高人际交往能力——就像提高技术技能一样——最好是通过有组织的教育项目来完成的。虽然书面材料有助于改善病人的沟通，但行为改变更可能发生在研讨会上。医疗保健沟通协会(IHC)是一个为医生以及其他医疗保健专业人员(包括非临床工作人员)举办沟通研讨会的组织。IHC教育模式，或4e，将关键的沟通任务定义为:参与，移情，教育和争取患者。
参与建立了一种人际关系，为患者与护理者的互动奠定了基础。移情表现出照顾者对病人的想法和感受的理解和关心。病人被临床医生看到、听到并理解。教育向病人传递信息。入伍为患者提供了积极参与决策的机会，并且入伍承认治疗计划中发生的大部分事情都是由患者控制的。
——Patrice L. Spath，文学士，RHIT，医疗质量专家，《与患者合作减少医疗差错》一书的作者，Brown-Spath & Associates的合伙人(www.brownspath.com)，是伯明翰阿拉巴马大学卫生专业学院卫生服务管理系的兼职助理教授，也是the Record的特约编辑。
资源
美国医学协会向青少年提供文化上有效的保健服务
Beck RS, Daughtridge R, Sloane PD。初级保健办公室的医患沟通:系统回顾。[J] .财务管理。2002;15(1):25-38。
