二零零七年四月十六日
即将到来——下一代电子病历
作者:Aggie Stewart
郑重声明
第19卷第8期，第26页
在最近一次由核磁共振组织主办的会议上，专家们表示，基于功能而非文档的电子病历将有助于加快循证医疗的采用。
想象一下下面的场景:芝加哥的一位医生对迈阿密的一位病人进行了一次电子访问，在此期间，这位医生通过一个安全的在线应用程序访问了病人的完整健康记录。病人和医生同时查看记录。
在就诊期间，患者使用设计用于测量读数的医疗设备测量血压、体温和脉搏，并将这些值直接从设备传输到医疗记录中。她和医生根据她的现状和病史详细地讨论了她的健康问题。他们一起决定暂时改变她的饮食，并在当地一家机构进行实验室和额外的诊断测试。医生将化验和其他检查的命令连同处方补充记录一起录入她的记录。当医生输入订单时，他和病人都可以看到她的保险允许支付的费用以及报销后她必须支付的费用。
在访问结束之前，他会将她介绍到有她健康问题信息的网站，安排后续预约，为她开具保险账单，用电子支付方式将余额借记，并开具收据。在预约之后，她更新她的个人健康记录(PHR)，她通过从Web应用程序下载访问数据将其存储在移动电话上。然后，她访问药房的网页，支付她的新处方，并安排当天晚些时候取药。她还安排了化验和其他检查，并从医生推荐的网络资源中获取信息。
鉴于电子医疗记录(EMR)在美国医疗保健系统中的使用状况，这种情况更像是科幻小说，而不是当前患者/提供者关系所能触及的任何现实。
尽管如此，许多行业专家，如医疗记录研究所(MRI)的首席执行官C. Peter Waegemann，坚持认为这是电子病历的发展方向。“我们正处于从直觉医学作为一门艺术实践到基于科学的医疗保健的过渡之中，”Waegemann在1月底为期两天的mri赞助会议上的开场演讲中说，在此期间，他和其他人为医疗保健专业人员和IT供应商的观众分析了最新的EMR发展。他说:“电子病历正在从(反映直觉医学的)数字纸质记录演变为一种工具，使循证、计算机指导和计算机支持的医疗保健成为可能。”
Waegemann和其他会议主持人从这一基本概念出发，分析了EMR实施和使用的当前趋势、采用障碍、法律问题以及技术限制和创新。
从文档到数据
Waegemann描述了电子病历的三代。第一代电子病历提供基于文档的纸质图表的数字化版本。第二代电子病历虽然仍然以文档为基础，但增加了电子功能，如结果报告、计算机化医嘱输入、实践管理和报告生成。这些额外的功能作为EMR的中心功能的附加组件运行，该功能支持记录护理过程。
在第三代电子病历中，驱动系统的是功能，而不是文档。EMR不再围绕传统的患者记录文档(如评估表格或病史和体检)进行组织，而是围绕提供最佳护理所需的功能(以及为这些功能提供动力所需的数据)进行组织，例如临床决策支持、电子处方和用于护理连续性、患者安全和公共健康的健康信息交换。在Waegemann看来，第三代电子病历将使基于证据、计算机指导和计算机支持的医疗保健成为现实。
目前使用的大多数电子病历都是基于企业的第一代和第二代系统。Waegemann认为，向第三代电子病历的飞跃仍然是技术发展和标准的问题，也是对格式的心态问题。Waegemann强调:“我们需要摆脱在电子病历中记录纸质记录的做法，转而创建数据库。”
他和其他与会者坚持认为，是数据，而不是传统上捕获数据的纸质文档格式，为改善医疗服务的重要组成部分提供了最大的价值，例如连续性、决策支持、疾病管理、质量和患者安全，更不用说工作流程效率、公共卫生分析和报告、研究、报销和成本控制。
MRI副主席Claudia Tessier, CAE, RHIA，在她关于临床文件捕获的演讲中，鼓励与会者思考他们希望如何使用患者数据和信息，然后寻找支持这种使用的EMR系统。“讲故事不是我们的目标。传递信息是目标，”Tessier建议道，他指的是传统的基于文档的数据收集方法。“临床医生想要的不是文件，而是文件中的数据。”
Tessier坚持认为，以纸质记录为模型的emr降低了它们的潜在价值，因为它们的设计并没有利用它们所支持的额外功能——依赖于结构化、标准化数据的功能。根据Tessier的说法，这主要是由于数据输入和存储的方式。她解释说:“数据方法鼓励捕获结构化、标准化、可搜索的数据，并提供紧凑而高效的数据点。”她将这种方法与基于文档、叙述/自由文本的方法进行了对比，在这种方法中，必须搜索和检索非结构化、非标准化的数据。
从Tessier的观点来看，数据方法的优势是很多的。它鼓励使用护理点技术，该技术支持一步并发的文档处理，从而产生作为护理过程副产品的数据。由于并行记录有助于高效、准确、及时和完整的记录，因此它增强了护理的关键方面，例如护理的连续性，更不用说患者和公共安全。此外，数据方法促进在术语和数据采集方面实施标准化，这对于共享数据至关重要，目的是实现护理的连续性、公共卫生和越来越多的卫生数据的二次使用，如临床研究和不断扩大的各种质量举措。
Tessier指出，护理记录连续性(CCR)是一个很好的例子，这是美国材料测试协会(ASTM)的一项标准，概述了患者健康总结的综合核心数据集，这是电子病历中信息捕获的数据方法。ASTM CCR标准提供了一种创建灵活文档的方法，其中包含基于核心集数据元素的患者最相关和最及时的健康信息，并将这些信息以电子方式从一个护理人员发送到另一个护理人员。根据Waegemann和Tessier的说法，CCR标准使EMR更接近于体现其第三代关系的愿景。
CCR:全面到核心
CCR标准旨在促进依赖于交换数据的护理和其他医疗保健相关活动的连续性，例如计费、研究和各种质量倡议。由ASTM和许多临床和技术专业协会联合开发，包括马萨诸塞州医学会(MMS)、HIMSS、美国家庭医生学会(AAFP)、美国儿科学会、美国医学协会(AMA)和患者安全研究所，CCR提供了一种交换数据的方法，保持了技术和供应商的独立性——在当今不可互操作的EMR世界中，这是一个相当大的优势。
CCR可以做到这一点，因为它是用XML(可扩展标记语言)表示的，XML是一种对文本进行编码的方式，因此可以在各种应用程序中使用。XML的主要目的是实现不同信息系统之间的数据共享，特别是通过Internet连接的系统。“XML编码允许所有CCR数据的导入和导出，自动CCR传输，不兼容EMR系统之间的数据交换，以及CCR准备，传输和以多种方式查看，例如Web浏览器，健康级别7 (HL7)消息，安全电子邮件或pdf, HTML文件和文字处理文档，”会议主持人Thomas E. Sullivan医学博士解释说，他是MMS的前任总裁和联合主席，与ASTM的CCR任务组的Tessier一起。
Sullivan的演讲重点是CCR及其显著的实现。“[CCR]是围绕内容开发的——一个数据集，而不是一个文档，”Sullivan解释说，他将CCR称为一个想要的文档——一个用户准备放入文档的数据集。
在内容驱动下，CCR标准中概述的核心数据集改编自马萨诸塞州公共卫生部要求的《患者护理转诊表》中的数据集，该表格主要用于将患者从住院环境转移到护理或长期护理设施，以及其他文件。Sullivan将CCR的内容描述为“关于患者健康状况和医疗保健治疗的当前和过去最相关的行政和临床信息”。这包括有关保险和其他财务信息的数据，预先指示，护理计划建议，以及参与患者护理的其他提供者。
CCR的技术独立性使其相对容易地集成到EMR系统中，使其成为供应商中立的。目前，超过30家EMR和PHR系统供应商要么已经实施了CCR标准，要么承诺将CCR输入和输出功能纳入他们的系统。此外，卫生与人类服务部(HHS)资助的医疗保健信息技术认证委员会(CCHIT)已将CCR功能纳入门诊电子病历系统互操作性的测试标准。
根据Sullivan的说法，其他CCR的实施包括零售药房公司CVS的子公司MinuteClinic和AAFP之间进行的一个项目，该项目在家庭医生办公室以及MinuteClinic站点实地测试CCR标准，以及由旧金山Medem公司赞助的PHR项目。一个由美国医学协会和几个国家医学专业协会成立的组织，旨在开发和提供安全的在线通信服务，供医生和其他医疗保健提供者(如医院和卫生系统)与病人之间使用。
虽然ASTM CCR标准背后有相当大的能量和动力，但它在行业中并非没有竞争对手，即HL7的临床文件架构(CDA)，其中包括类似CCR的组件护理记录摘要。经过ASTM和HL7之间两年多的合作，这两个标准在2月份通过创建连续性护理文件(CCD)进行了协调。
“HL7投票(通过CCD标准)是成功的，CCD已经得到了ANSI(美国国家标准协会)HITSP(医疗信息技术标准小组)的认可，”Sullivan报告说，并补充道，“CCHIT很可能也会这样做。”
由于CCD将成为HL7的CDA的组成部分，因此只有HL7成员才能参加投票。HITSP的认可在HHS旨在促进互操作性和数据交换的更大的标准协调工作中发挥了重要作用。
Sullivan还谈到了PDF/ H-Portable Document Format for healthcare -作为标准的出现。*基于PDF标准，PDF/H是一种用于医疗保健的改进PDF格式，它为emr和phrr提供了一种可移植、安全且通用的数据交换容器。Sullivan断言:“对CCR不是文件的批评将随着PDF/H的引入而得到解决。”他指的是CCR能够以各种文件格式(如PDF)查看。
PDF/H将提供其他优势，以帮助简化从纸质记录到电子记录的过渡。根据Tessier的说法，在PDF/H中编码将使数据检索成为可能，这是当前PDF和扫描文档都不允许的。
短期内
虽然积极的发展，如CDA和CCR标准的统一以及PDF/H的出现，将使提供者和患者之间的数据和信息交换程度更高，但整个医疗保健行业距离Waegemann定义的真正的第三代电子病历还有很多年的时间。除了他认为对医疗记录的思考必须从纸质文件的收集转变为数据库的收集之外，还有更多的具体问题需要解决，比如关于管理术语和其他互操作性方面的标准的协议，更不用说需要技术创新来保护个人健康信息的隐私和机密性，并完成某些关键功能。比如电子签名。
Waegemann还指出了其他障碍，包括当前EMR和相关技术产品的用户接受度/友好度;不断变化的技术;不断增加的技术成本;卫生保健专业和提供系统本身的变化;以及市场的不确定性。“在目前的数百家供应商中，谁会在10年或20年后出现?”韦格曼问道。
在他看来，在技术取得重大飞跃之前，医院电子病历的实施将保持平稳。同时，Waegemann预测EMR使用的最大增长将发生在门诊领域，因为在小型和大型团体执业的医生将继续大量实施EMR。
*AIIM、企业内容管理协会(Enterprise Content Management Association)和ASTM正在合作开发一个最佳实践指南，该指南将描述能够捕获、交换、保存和保护医疗保健信息的PDF属性。该指南还将描述如何使用pdf来开发一个安全的电子容器，以允许包含所有相关的个人和家庭医疗信息，例如慢性健康史、最近的治疗记录、处方、免疫记录、过敏数据、图像(x射线、计算机断层扫描、磁共振成像、超声图)、图形(实验室值)、可能挽救生命的基线心电图、脑电图和血液化学数据。以及其他保持和改善健康的信息。
- Aggie Stewart是一名自由撰稿人和编辑，专门研究HIM和HIT。她还担任《卫生信息管理手册》第二版的咨询编辑。可以通过以下方式与她联系s-p-s@earthlink.net．
