二零零八年四月十四日

髂动脉支架植入术——自体扩张支架治疗外周动脉疾病
贝丝·w·奥伦斯坦著
郑重声明
第20卷第8期，第26页

外周动脉疾病(PAD)影响了12%到20%的65岁以上的美国人。增加患病几率的因素包括衰老、吸烟、高血压、糖尿病和肥胖。随着人口老龄化以及糖尿病和肥胖症发病率的上升，PAD的发病率预计也会增加。

PAD通常发生在髂动脉，髂动脉将血液从腹主动脉输送到腿和脚。髂动脉疾病的第一个症状通常是跛行，腿部或大腿出现抽筋般的疼痛。

印第安纳波利斯CorVasc医学中心介入放射学主任、FSIR、FACR医学博士Katharine L. Krol解释说，一些患有PAD的人在走路或锻炼时会感到疼痛。“病情轻微的人会说，‘我以前能跑五英里，现在只能跑两英里，’”克罗尔说。“如果情况更严重，他们可能会说他们无法到达邮箱并返回。”在轻微的情况下，疼痛会在休息时消失，但在更严重的情况下，疼痛可能会持续更长时间。

在最严重的情况下，PAD会导致患者的脚趾和脚疼痛。如果血液循环不改善，溃疡就会变干、变灰或变黑，最终形成坏疽。

治疗取决于堵塞的位置和严重程度、症状和患者的整体健康状况。治疗通常包括改变生活方式，如减肥、戒烟、锻炼，以及服用降低胆固醇、血压和血栓风险的药物。如果症状严重到需要干预，血管成形术和支架植入术通常是首选，因为它们是微创的选择，Krol说。无症状患者不接受支架治疗。

旧的治疗，新的支架
用支架治疗PAD并不新鲜。“我们已经做了17、18年了，”克罗尔说，但新的支架已经开发出来了。克罗尔是发表在《科学》杂志1月刊上的一项研究的主要作者血管与介入放射学杂志关于自扩式Zilver血管支架治疗症状性髂动脉疾病的临床评价。

这项研究在美国24个调查点对151名患者进行了调查，结论是，印第安纳州布卢明顿市库克集团公司生产的Zilver血管支架作为经皮腔内血管成形术的辅助治疗髂动脉症状性疾病是安全有效的。

克罗尔说，这项研究意义重大，因为“最近(美国食品药品监督管理局)和其他机构对血管支架的标签外使用进行了很多讨论。因此，这项试验非常及时，也非常出色，因为现在这些支架已经获得了FDA对动脉使用的适应症。”
圣地亚哥心脏和血管研究所的Richard Saxon医学博士，FSIR，也参与了这项研究，他说Zilver支架是FDA批准的用于髂动脉的几种支架之一。

更小的支架和导管
迈阿密浸信会心血管研究所的创始人和医学主任Barry T. Katzen博士和另一位参与该研究的医生表示，第一个用于PAD的支架于1988年获得批准。他说，早期的支架需要更大的导管。

“随着时间的推移，发生的一件事是，每次支架迭代和每次临床试验的结果都有所改善，”Katzen说。“这部分是技术本身的结果，部分与操作员技能的提高有关。”

在支架植入之前，需要干预髂动脉问题的患者必须接受旁路移植手术。克罗尔说:“因为腹主动脉在肚脐下方分成两条髂动脉，手术在很大程度上需要在腹部开一个大切口。”

气球血管造影打开阻塞的动脉对许多病人来说是一个巨大的福音，尤其是那些不能接受手术的病人。“当支架出现时，它是蛋糕上的糖霜，”克罗尔说。“我们从最初的75%到80%的初级成功率，提高到现在几乎100%的初级成功率，使管道打开并恢复流量。”

Katzen认为，髂动脉疾病的支架植入术是血管治疗的一个令人兴奋的领域，尽管某些类型的阻塞，如涉及非常大的段或影响主动脉的阻塞，可能仍然需要开放手术。他说:“但大约90%的PAD患者可以不进行开放性手术治疗。”

Self-Expanding支架
克罗尔说，大多数做法已经从使用气球膨胀支架变成了使用自膨胀支架。她解释说，像Zilver这样的自膨胀支架是灵活的，可以绕着通常在髂动脉中发现的曲线弯曲。“在成功率或长期通畅方面确实没有任何差异，但当我们从可以精确测量血管的技术发展到数字减影成像，并试图以这种方式测量血管时，自我扩张的支架更加宽容，因为它不必精确到毫米。”

Krol说，对于患有多级别疾病的患者来说，支架也有好处。在一些患者中，打开髂骨不足以恢复血液流动;他们还需要搭桥手术。“但是，无论何时你必须从腹部的主动脉一直到膝盖以下或任何你必须进行旁路手术的地方，在髂骨上植入支架都会使旁路更短，而且通常不会在腹部外切开。这是解决整体问题的一个阶段，它的侵入性要小得多，并使侵入性手术更容易，”她说。

只有那些有症状的患者才会接受支架植入。卡岑说:“一般来说，你需要缩小幅度超过70%，才会觉得明显。”克罗尔补充说，大多数人在动脉打开后立即感觉好多了。

据Katzen说，整个过程大约需要60到90分钟，需要局部麻醉，相当简单，类似于在身体其他部位堵塞的动脉中放置支架。“这取决于堵塞的范围，以及你是否同时进行诊断研究，”克罗尔说。

在Krol和Katzen的实践中，如果发现有必要，患者通常会同时接受血管成形术和支架植入。克罗尔说:“我们主要做导管引导的血管造影，这样当病人来做血管造影时，我们在动脉里，我们继续做髂支架，他们当天就回家了。”“在我们的实践中，我们倾向于一次完成所有操作，这样患者就不必经历两次类似的程序。”

有时，诊断和治疗程序是分开的。例如，如果病人有肾功能不全，“你想限制染料负荷，或者你可能会看一下解剖结构，然后说，‘这不是支架的理想选择。“然后你可能会想停下来和外科医生谈谈，看看是否有更好的选择，”克罗尔说。

然而，有时情况正好相反，她补充道。病人不是开放手术的理想人选，“所以你真的想尝试支架植入术。”

起床和走动
大多数患者在支架植入术后大约两到六个小时可以走动。“根据你的机构和你的病人所处的环境，他们通常可以立即恢复正常活动，”卡岑说。“与开放式手术相比，这是一个相当巨大的差异。”

“我们的初步成功率几乎是100%，”克罗尔说。“我们几乎总能打开那艘船。我都不记得上次我们打不开是什么时候了。”

她补充说，二次通畅率各不相同。一个非常短的病变，有良好的流入和流出将做得很好，并有很高的长期通畅率。那些髂动脉很小且弥漫性病变的地方，以及它上面和下面的所有部位都有病变的地方，长期来看就不行了。他们更有可能再次被封锁。”

好消息是，如果动脉再次阻塞，这个过程可以重复。克罗尔说:“即使是那些被支架堵塞的人，很多时候，我们也能把它打开。”

在Zilver试验中，急性手术成功率和30天临床成功率分别为98%和94%。9个月的双超通畅率为92.9%。在1个月和9个月的随访中，踝关节肱指数(比较踝关节和手臂的血压)以及相对于手术前的步行距离和步行速度得分均有显著改善。

卡岑说，他所在机构的成功率也在98%到99%之间。他说，在100%堵塞的情况下，成功率约为93%。

确定垫
PAD的一个问题是它经常被误诊。“人们被告知他们患有关节炎或背部疾病，而实际上他们患有PAD，”克罗尔说。
PAD的诊断是通过病史和体检。“当病人告诉你他们的故事时，你必须认识到症状，并说，‘啊哈!我想知道它们是否有良好的血液循环，’”克罗尔说。“你必须做一个身体检查，摸摸脉搏，看看脚和皮肤颜色，温度，毛细血管充盈。”

“一旦我们怀疑髂动脉疾病，可以用计算机断层血管造影或磁共振血管造影来检测，”Katzen说。“这通常是我们接下来要做的事情。”

- - - - - -贝丝w奥伦斯坦(Beth W. Orenstein)是宾夕法尼亚州北安普顿的一名自由医学作家。