二零零七年四月二日

电子病历和编码器:原力的黑暗面
朱迪·斯特金，CCS
郑重声明
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上个月的“编码角”专题回顾了将纸质医疗记录转换为电子(或数字)格式的设备将获得的一些主要优势。正如我们在个人或专业层面上处理的许多其他变化一样，通常也有必要管理消极方面。并不是所有的问题都是可以避免的，但如果我们至少了解问题是什么，我们就会准备好把它们的影响降到最低。

电子病历能够从不同的病例中复制病人的病史，这无疑是它的主要卖点之一。这一功能减少了查找病人病史的重复性，并在每次他或她回来接受额外治疗时将其全部抄下来。这种“复制-粘贴”功能很容易被过度使用，随后也会被误用。

误诊可以被自动复制到不同的情况，并且可以被忽略，因为这种情况毫不费力地出现在图表中。如果护理人员对这种数字便利感到自满，而不验证从以前的遭遇中遗留下来的每一个诊断或病情，那么正在编码和报告的数据的准确性就会受到威胁。如果一种情况是“只有历史记录”，但医生允许在就诊时复制它，就好像它是影响护理的当前问题一样，那么可能会导致不遵守编码和计费规则。beplay最新备用网站危险并没有就此结束;如果根据重复的医疗或药物错误信息进行治疗，可能会影响患者的健康。

数据报告不仅仅是一个在政府档案中扭曲图表的问题。如果提供商的支付合同是基于报告的诊断和程序代码，那么无论问题是治疗和支付的医疗必要性验证还是DRG支付(住院患者的诊断相关组)，准确性都至关重要。在任何一种情况下，允许软件系统产生编码和计费错误都可能使提供商面临滥用处罚的风险。因为编码员总是被指示在对正在审查的文档的有效性有任何疑问时询问医生，编码员将分担复制-粘贴难题带来的负担。这个功能太方便了，太节省时间了，不容忽视，但是用户在应用这个功能时必须谨慎和勤奋。

格式化的短语对准确的患者记录构成了另一个“简单性”威胁。该功能允许医生或服务根据关键字条目预格式化短语。一个例子可能是一个常见的短语，如“病人出院时情况良好，并指示在一周内与初级保健医生进行随访。”

如果电子医疗记录(EMR)设置为在识别出“病人出院回家”后自动输入这整个短语，那么除了信息错误之外，还可能产生财政后果。如果住院病人实际上是带着家庭健康出院回家的，而医生没有抓住这个自动短语并纠正它，那么很有可能DRG会受到出院处置的影响，因为许多医疗保险转移DRG会根据病人接受的额外出院后护理来调整支付。在本例中，与复制-粘贴情况一样，编码人员可以负责确定医生是否正确，尽管医生仍然要对最初的文档错误负责。

许多电子病历产品都有一个很有吸引力的功能，用于诊断和程序的下拉箱已经附有相关代码。嵌入在电子病历中的软件编码器产品可以在医生键入单词或短语的前几个字母时提供预编程的收藏夹列表。结果显然是一个整洁的，预先编码的病人所有诊断和程序的摘要。

如果我必须在住院病人的电子病历中选择一个让我感到恐惧的方面，那一定是下拉框编码功能。我脑海中有这样的画面:被绕过的“正确编码计划”编辑，数十亿美元的未捆绑程序索赔，从索赔界面删除的不完整和无效代码，以及类似于布兰妮·斯皮尔斯(Britney Spears)职业生涯轨迹的案例组合索引图。

当然，这是一个被大大放大的最坏情况，但让我们看看这些组成部分及其可能的原因。总体上的担忧是合理的，而且是双重的。首先，EMR编码器产品的复杂性是至关重要的。其次，选择代码的人的编码能力对财务合规和准确的HIM都至关重要。beplay最新备用网站

如果EMR供应商的编码器在每个代码和DRG生效后更改时没有保持最新，则将提交带有无效代码的索赔，接收计费接口可以丢弃这些无效代码。(你的索赔不会得到正确的赔偿。)如果医生在选择代码时从收藏列表中选择第一个看起来最接近的代码，而不是查看类别中的所有代码以选择最正确的代码，则可能会影响:
•遭遇是否证明有医疗需要提供服务;

•医院住院索赔的DRG是多少;

•住院和门诊索赔的总费用是多少;

•遵beplay最新备用网站守联邦《虚假申报法》和相关的欺诈/滥用影响;

•反复出现的错误将改变设施案例组合，这反过来将影响未来几年对设施的支付;我有没有提到州和联邦法规?beplay最新备用网站

有多少医生会习惯性地选择每一个想到的诊断(以及他们各自的代码)?相反，有多少只记录特定于其服务的内容?任何一种情况都可能导致法规遵从性、财务和数beplay最新备用网站据灾难。

专业编码员知道什么时候首先对原因排序而不是结果排序的规则。编码员与官方的编码规则保持同步，并在选择正确的代码时审查所有代码，而不是选择最接近和最简单的代码。编码专家也能够准确地总结在任何情况下影响护理的所有代码;排除在特定医疗情况下禁止使用的;知道什么时候症状必须被编码，什么时候被禁止被编码。他们最了解对程序代码修改器的需求，这些修改器甚至可能不会由EMR编码器提供，以及住院和门诊病例编码规则之间的差异。

当我们接受新兴技术提供的便利性和速度时，编码人员仍然需要保持警惕，以保护电子病历开发和应用中的编码问题。编码经理不仅需要在电子图表建立并运行后继续从他们的员工那里输入信息，还需要在产品建立时积极主动。记住在评估供应商提供的编码产品时要包括编码器。如果它的准确性或功能存在限制，并且您无法获得更有效的方法，那么您至少会在出现任何财务或合规性混乱之前得到通知。beplay最新备用网站预先警告就是预先准备:尽可能准备好变通方法，并根据需要准备好备用流程。

你如何确保数字总监愿意将你纳入他们的流程?给他们钱。呈现可能由不准确的编码产品或代码选择造成的场景。教育他们了解拟议的EMR产品所影beplay最新备用网站响的法规遵从性问题。如果你足够早地参与到这个项目中，可能就不需要提到可能的联邦罚款和监禁。

编码行业不应该害怕变化——我们每年、每季度甚至每天都会看到代码和流程的变化。电子病历无疑会影响我们做生意的方式，但勤奋和意识将使其收益最大化，同时使负面影响可控。虽然我们的日常工作将被数字文档所改变，但编码员的角色对收入周期和财务合规性的重要性仍然与以往一样重要。beplay最新备用网站

Judy Sturgeon, CCS，是加尔维斯顿德克萨斯大学医学分部的医院编码高级经理，也是郑重声明．虽然她最初接受的教育是医疗技术，但在过去的18年里，她一直从事医院编码和申诉管理工作。