二零零七年四月二日
远程医疗:医疗保健无处不在
玛丽·安妮·盖茨
郑重声明
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从阿拉斯加到德克萨斯州，远程医疗项目向那些无法获得重要服务的病人伸出了援手。
确定提供及时医疗护理的最佳方式，同时节省时间和金钱，对于提供高质量的患者护理至关重要。正是这种态度的本质，帮助定义了远程医疗在当今医疗保健系统中的位置。
“医疗需求和对组织发展方向的愿景推动了对远程医疗的需求。这与技术无关，”波士顿互联健康中心(Center for Connected Health)主任、医学博士乔·科维达(Joe Kvedar)说。
例如，安克雷奇阿拉斯加土著医疗中心(ANMC)耳鼻喉科的医学博士约翰·科凯什(John Kokesh)说，在安克雷奇的阿拉斯加土著医疗中心(ANMC)服务的大约15万名阿拉斯加人中，有充分记录的慢性和急性耳部疾病病例。他说，有几个因素，包括遗传、越来越接近木材烟雾和其他生活条件，可能导致阿拉斯加本地人耳部疾病的流行。
超过50%的ANMC患者生活在难以获得医疗服务的小城镇或偏远村庄。由于许多地区没有公路进出，昂贵的航空旅行往往是看医生的唯一途径，而医生通常要在几小时甚至数百英里之外。买不起飞机旅行或因其他原因无法旅行的阿拉斯加本地人经常推迟就医。
相反，前往偏远地区的医生也面临着同样的危险，高昂的旅行费用，以及耗时的通勤时间，这些时间本可以用来看病。科凯什说:“我们永远不可能到所有偏远地区去看病人。”
Kokesh意识到需要更便捷的医疗保健服务，于是与阿拉斯加联邦医疗保健接入网络(AFHCAN)合作。科凯什说，他们一起从手头的卫星传输能力和视频耳镜技术开始。他说:“从技术角度来看，我们确实找到了自己的方法来满足患者的需求。”
阿拉斯加并不孤单……
在美国的另一端，德克萨斯州也有一些居民在远程医疗到来之前无法获得充分的医疗服务。例如，西德克萨斯州占地约131,000平方英里，横跨108个县。此外，据位于拉伯克的德克萨斯理工大学远程医疗和农村卫生常务董事唐·麦克比思(Don McBeath)说，一些被归类为“边疆”的县可能每七平方英里只有一个人。
“在这个地区，有些县的牛比人还多。人们为了初级保健而走30或40英里并不罕见，”麦克比思说。“对于专业护理，患者可能需要走130或140英里以上的路程才能接受治疗。我们对远程医疗的兴趣在于如何在最有效的地方最好地使用它。我们通过将远程医疗作为我们推广项目的一部分来做到这一点，其中包括为负担不起医疗费用的贫困人口和生活在医疗服务不容易获得的西德克萨斯州居民提供服务。”
远程医疗技术
对于涵盖所有技术能力的远程医疗的确切定义尚无一致意见。然而，用最简单的术语来说，远程医疗(也称为远程保健，有时也称为电子保健)被定义为提供数据、图像和声音，使医疗从业人员能够远距离提供诊断和医疗保健选择。医疗数据的传输可以通过电话、计算机、传真或交互式视频来完成。
两种类型的远程医疗系统是实时(或同步)应用程序和存储转发(或异步)交付方法。
实时系统将参与者同时连接起来，以提供医疗保健服务。这可以从两名医生通过电话讨论治疗方案到医生和病人之间更多的互动，包括视频或其他图像传输。专门的软件、检查相机、外围设备(如耳镜)和其他标准医疗设备，设计用于在医生和患者之间传输患者数据，就像他们在同一个房间里一样。
存储转发系统不需要同时链接参与者。使用这样的系统，医学上受过训练的专业人员可以收集患者信息，包括病史、图像和其他相关数据，然后将其发送给医生或专家，以便在以后进行诊断和建议治疗。
两种输送系统的结合可以使设备和人员得到最有效的利用。位于德克萨斯州奥斯汀的高清视频通信公司LifeSize Communications的企业营销总监卡罗琳·麦克劳克林(caroline McLaughlin)说:“医生需要确保这些系统提供真实的视频和音频体验，因此，无论他们是在为病人进行咨询、与同行举行研究会议、诊断疾病还是进行手术，参与者都应该感觉他们实际上在同一个房间里，即使他们相隔数英里。”
治疗阿拉斯加原住民
科凯什说，自从1999年该项目启动以来，通过远程医疗就诊的患者数量每年都在稳步增长。他估计耳鼻喉科今年将治疗至少2,000名患者。
“一开始的规模很小，有很多耳镜，我们(互相)说，‘你觉得我们可以用这个吗?“我们为彼此的耳朵拍了数百张照片，以确定是否有可能通过远程医疗进行治疗。”我们想看看视频耳镜是否能解决我们所看到的问题，”他解释说。
这个谨慎的开始改变了阿拉斯加耳鼻喉科的实践方式。如今，病人可以直接去找听力学家，听力学家会整理病人的病史，用视频耳镜给耳朵拍照，然后把信息发给耳鼻喉科，由耳鼻喉科诊断问题并开出治疗方案。
在没有听力专家的偏远地区，社区卫生助理/从业者接受培训，使用称为AFHCAN推车的移动工作站收集所有必要的患者数据和图像，以提交病例供审查。
阿拉斯加诺姆市诺顿海湾地区健康公司的听力学家菲尔·霍夫斯泰特说:“在远程医疗出现之前，我们每年会飞到非常偏远的村庄一两次，可能一年三次。”“获得医疗保健的机会非常少。患者可能要等上9个月到1年才能接受评估和治疗。我简直不敢相信病人要等这么长时间。这使我感到不安。
“这是神奇的;通过远程医疗，我们能在24小时内得到答复。一夜之间，我们就能获得咨询和处方治疗。这是听力学的前沿和新领域。我们每天都在不断地学习一些东西。”
他承认，手术、核磁共振成像和CT扫描仍然需要患者前往安克雷奇。
霍夫斯泰特说，典型的耳鼻喉科治疗周期是从去看初级保健医生开始的，初级保健医生可能会把病人转介给听力学家，听力学家也会对病人进行检查，然后再把病人转介给耳鼻喉科专家。
“在这里，(远程医疗)角色几乎颠倒了。我们更像是一个初级保健提供者，”他说。“我们是第一个见到病人的人。我们准备好病例，把它送到耳鼻喉科。在这个过程中，我们学到了很多东西。我们正在改变对我们工作的听力学描述。”
德州远程医疗
1989年，卫生与公众服务部农村卫生政策办公室提供了一笔示范资金，在德克萨斯理工大学健康科学中心启动了远程医疗项目。这个被称为“健康网”(HealthNet)的系统连接了德克萨斯理工大学的四个校区，并向整个西德克萨斯州医疗服务不足的地区提供服务。
例如，埃尔帕索地区的烧伤患者不再需要忍受近6个小时的车程去拉伯克接受30分钟的咨询。远程医疗检查摄像机可以让医生获得烧伤的特写镜头，并提出治疗建议。医生可以要求特殊的压缩服装来帮助烧伤愈合或建议在恢复期间进行活动范围练习。
德克萨斯理工大学远程医疗助理主任黛比·沃勒斯说:“基本上，它可以让病人留在社区，接受他们所能接受的所有医疗保健。”
McBeath似乎为远程医疗系统的医疗保健用户认为他们遇到的任何限制或缺陷做好了准备。“我们要求医生不要为了适应远程医疗技术而改变他们的医疗方式。如果他们不确定，需要在办公室看病人，这不是对远程医疗的谴责，”他说。
“如果没有远程医疗，(病人)无论如何都得出差，”McBeath补充道。
优势
科凯什说，远程医疗项目的好处是减少了病人和医生在旅行中花费的时间和金钱。看到更多的病人更快地接受治疗也是一个明显的改善。无论是耳鼻喉科的初次会诊，还是鼓室造口管放置的随访，远程医疗都让每个人的生活变得更简单。
除了降低治疗成本和等待时间外，远程医疗还带来了分类的秩序，这是首先发现和治疗更严重问题的基本组成部分。
“这使我们能够及时处理每个人的问题。通过远程医疗，我们可以看到谁的问题最严重，需要立即治疗，谁的问题不那么严重，可以在定期预约时看到，”Kokesh说。
患者教育也有所改善。当拍摄鼓膜或中耳的前后对比照片时，患者就能更好地了解问题所在，以及为什么要规定某些治疗方法而不规定其他治疗方法。此外，对自己的病情有更好了解的患者似乎更遵守术后护理指示。beplay最新备用网站
最后，科凯什说，如果病人在最后一刻取消了门诊，医生可以利用这段意外的休息时间来回顾远程医疗病例。
缺点
科凯什只看到了远程医疗的一个缺点——也许它最好被称为“过犹不及”。
他指出:“你的远程医疗能力很难与不可预测的增长率相匹配。”“刚开始的时候，我们每周有两到三个病例。现在，我们每周有80到90个病例。”
McBeath认为，报销困难是德州理工大学项目发展的主要障碍。
报销
据Kvedar说，围绕远程医疗服务报销的几个问题阻碍了它们的增长。问题包括满足了哪些需求，谁来买单。
克维达尔说，如果这是私人薪酬，那么它就会像其他任何创业努力一样:“客户想要什么?”
如果是医疗补助计划，那就需要找到政府机构，让他们相信远程医疗可以省钱。Kvedar说，指出当远程医疗到位时节省的救护车费用可能是一个令人信服的论点。
对于任何新项目或新技术，如远程医疗，经济模式并不总是表面上很明显。你需要找到价值。病人只需打开屏幕，与医生面对面交谈，就能得到医疗照顾。Kvedar说，随着成本得到解决和节约得到认可，与新的医疗实践方式相关的报销问题开始消失。
Kokesh估计，在阿拉斯加，每花一美元在远程医疗上，医疗补助报销就能节省大约7美元的差旅费用。例如，为ANMC患者进行远程医疗咨询的医疗补助报销范围可能在40美元到200美元之间。另一方面，一个有成人陪同的孩子可能需要花费200到800美元的医疗补助费用，这还不包括面对面的诊所访问。
德州在报销方面有不同的经历。虽然承认在研究可行的远程医疗试点项目方面取得了进展，但McBeath表示，由于报销问题，德克萨斯理工大学的项目在维持活跃站点方面并没有取得成功。
验证远程医疗
就像医学上的任何新技术一样，将会对执行手术的新方法和旧方法进行比较。一项比较鼓室造口管随访的现场检查和视频耳镜成像的研究发现，现场检查和视频耳镜静止图像高度一致。“我们自己的考试和远程医疗的一致性很好，”科凯什说。
尽管对鼓室造口术的远程医疗图像的质量和可靠性有明显的信心，但只有略占多数的医生认为远程医疗会诊比亲自见病人好或更好。这一发现似乎表明，虽然这项技术可以产生高质量的图像，但一些医生对将这项技术应用到他们的实践中并不热心。
让远程医疗发挥作用
Kvedar说，远程医疗使用方面的适当培训对其成功至关重要。通常，医护人员不喜欢工作流程的更改。他说，他们可能认为自己的工作处于危险之中，或者他们可能不知道如何做好新工作。
霍夫斯泰特坚信，如果操作得当，远程医疗是有效的。但是，他警告说，每个人都必须接受并学习如何正确使用它。“如果你不相信它，(远程医疗)就行不通。如果他们没有正确地使用它，它也不会起作用。是我们的合作和技术让这一切得以实现。”
他还强调了将其纳入日常医疗保健程序的重要性，就像其他医疗程序一样。霍夫斯泰特说:“供应商对这项技术持开放态度，并加以利用，才能使其发挥作用。”
科凯什对此表示赞同，并将远程医疗纳入了ANMC的日常工作。即使是被认为是随叫随到的医生预约之间的空闲时间或休息时间，现在也都花在电脑前审查由现场听力学家或其他医疗工作者远程准备的患者病例上。耳鼻喉科的目标是在24小时内对所有远程医疗病例做出反应。
“每个人都想照顾他们的病人，他们很快就意识到这种方法可以提高护理质量，”Kvedar说。
“远程医疗是工具包中的一个工具，可用于增加医疗保健服务，”McBeath补充说。
玛丽·安妮·盖茨是芝加哥地区的一位医学作家。
资源
Kokesh J, Ferguson AS, Patricoski C.阿拉斯加的远程医疗:从专家的角度提供医疗保健服务。国际卫生杂志，2004;63(4):387-400。
张建军，张建军，张建军，等。鼓室造瘘管随访的现场检查与视频耳镜成像的比较。中华卫生杂志，2003;9(4):331-344。
www.afhcan.org/news/default.aspx
www.amdtelemedicine.com/faqs.cfm
www.cpa.state.tx.us / tpr / tpr4 / c2.hhs / c214.html
