二零零七年三月十九日
什么是临床文件改进——什么不是
罗伯特·s·戈尔德，医学博士
郑重声明
第十九卷第六页
您已经听到并阅读了各种被称为文档改进的计划。您已经听说了增加医院收入和增加CC(并发症和合并症)捕获率的目标，这样您就可以获得更高权重的诊断相关组(DRG)。在过去的一两年里，你听说这对档案和医生都有帮助。
胡扯!
我认为这并不代表临床文献的改善。这就是医院的增收，简单明了。几年前，一位知识渊博的HIM专业人士和我得出了这个结论。那些相信他们会通过前面提到的过程而茁壮成长的人是大错特错的。
是的，曾经有一段时间，医院收入周期团队的总体重点是提高病例组合指数(CMI)和CC捕获率，纯粹是为了改变医疗保险和其他DRG支付者的收入模式。这是因为医院不知道如何应对前瞻性支付系统的发展。具体的问题是，医生没有接受过统一语言的培训，无法录入医疗记录。它们确实曾经(现在仍然)经常为医疗保健中的某些概念提供错误的语义术语，这可能导致无法获得正确的代码集或确定DRG分配。他们在鉴别主要诊断和次要诊断方面一直存在问题，次要诊断是否符合CC的定义。
正在从修改后的服务费和DRG支付系统之间过渡的医院正在亏损。因此，各公司开发了系统，帮助病例管理人员向医务人员提供大量提示，让他们提供可导致在这种情况下加强DRG的ICD代码的单词。
这种类型的项目有它的好处，但是，在过去的5到10年里，它已经过时了。未来就是现在，医院还没有准备好转换为根据严重程度调整的DRG支付;医生们对病情调整后的薪酬也同样准备不足，几乎没有人对个人资料和质量指标做好准备。
除非，也就是说，你已经提供了一个真正的临床文件改进计划，而这不是一个收入增加计划所提供的。
各种各样的宣传材料、文章和广告都声称“我们为医院增加了100多万美元的收入”或“我们为客户增加了0.1的CMI”。毫无疑问，当人们吹嘘这种“成功”时，联邦政府正在关注这些医院。
它是什么
一个真正的临床文件改进计划必须是一个医务人员的倡议，最终会导致医生在病历记录中使用描绘病人真实情况的文字，这样HIM部门就可以用代码描绘出完全相同的画面。医务人员必须掌握主动权，而不是成为过度劳累的病例管理人员的目标，这些管理人员分发的笔记对医生来说是难以理解和负担的，他们听不懂，因为这是他说的，与特定患者的病例完全无关。
在我的音频研讨会上，我试图将临床指导应用到所有的教育作品中。我从与会者那里得到了这样的评论:“我们不需要这种信息来分配代码。在演示中我们需要更多的编码规则;这太临床了!”幸运的是，这些人的数量很少，大多数与会者都很欣赏我的目标，即帮助他们理解诊断的临床方面和他们必须分配代码的程序。
恰当地描绘用语言描述病人的画面，然后用代码恰当地反映同样的画面，会产生惊人的结果——这就是临床记录的改进。一个能让你达到目标的项目有很多好处，其中包括:
•它导致drg的精确分配。它的质量是高还是低并不重要。当适当的词语导致适当的代码时，它就会导致适当的drg -一个案件应得的，并且不会受到监督审查的drg。
•它导致精确的疾病严重程度(SOI)水平和死亡风险(ROM)水平。无论现在或将来使用的软件包是什么，如果正确的代码被全面分配(编码员必须确保前16个最严重的代码在UB-04上的前16个位置，如果必要的话，通过手动将它们放在那里)，您将获得正确的SOI和ROM。您必须为医疗记录中记录的所有相关条件分配代码。
•它带来了适当的经严重程度调整的CMI，这将成为未来医院、养老院、长期急症护理机构以及几乎所有其他机构支付的推动力。当然，联邦政府已经为医生的严重程度调整支付了大约五年，如果你的医生不知道如何恰当地表达严重程度，他们就会失败。
•它可以正确反映风险调整死亡率指数(RAMI)，即决定医院概况和医生概况的分数的分母。如果你的程序导致了一个主要诊断和一个次要诊断，即CC，并且没有进一步发展，你的档案就很糟糕，因为医生的记录不足和你的编码不足。这是一个地方的问题，生产力和报销是医疗保健部门的目标，结果损害了医院的质量统计。当然，你现在会赚更多的钱，但明天你就没有病人了。你的案件组合会很好，但你不会有任何案件，因为你的统计数据显示你杀人。
•它导致诊断驱动的住院和门诊程序的适当收费捕获。
•它导致保险公司减少干预，这些保险公司正在寻找在重症监护病房多呆一天的理由。
•这将导致医务人员进行适当的评估和管理服务专业收费，并认识到医生不必再为保持低调而进行暗号编码——他们可以为5级会诊或重症护理编码收费——因为他们的记录恰当地反映了患者的严重程度和关键方面，这些方面将经受住外部权威机构的审查(只要他们也算子弹——目前)。
•它导致咨询医生乐于接受其他医生的帮助请求，因为当他们看到已经建立的记录时，他们知道咨询医生知道病人的其他问题，因此他们可以专注于自己的特定领域，而不必浪费宝贵的时间从头开始。
•这会让合规官员感到高兴，他们意识到病历beplay最新备用网站中的笔记将提供他们需要的任何文字和临床理由，以抵御监察长办公室(Office of Inspector General)的审查。
•它导致内容法律部门意识到，医疗记录可以真正独立地为无聊的诉讼辩护。
•当你向员工/医疗保健专业人员提供他们在质量统计数据和其他成功衡量标准方面的个人改进时(因为他们根本不在乎医院的CMI，除非他们拥有医院)，他们会问:“嘿，我有这个病人。我怎么才能更好地表达他的问题呢?”
•它会让程序员提出有价值的临床回顾性问题，而不是一些医生无法理解的HIM术语。
•无论付费方未来做什么，无论规则如何变化，它都会带来整体的成功。其他倡议不能这么说。
这个过程必须由医生主导，而不是有针对性的。它必须是临床驱动的，而不是经济驱动的。它必须有行政部门的奉献精神，以便提供资源以确保成功，并且不能在人员或所需物资上吝啬。它必须是普遍的，而不是竞争性的，让每个人都参与到互惠互利的成功中来。
- Robert S. Gold，医学博士，DCBA, Inc.的首席执行官和创始人。
风险调整死亡率指数
这是观察到的死亡率与经严重程度调整(或风险调整)的预期死亡率之比。可以对整个医院、诊断相关小组或医生进行测量。index这个词的意思是“一”。当分数= 1时，你就得到了正确的结果——也就是说，死亡人数和预期死亡人数一样多。如果你的比率高于1，你观察到的比率高于预期，你看起来很糟糕。当你的比值小于1时，你观察到的速率比预期的要小，你看起来很好。
观察率由您所在医院的工作人员提供的护理决定。经严重程度调整的预期死亡率取决于所分配的显示疾病严重程度和死亡风险的国际疾病分类代码。这是正确的文档和完整、准确和具体的编码驱动船舶的地方。您可以使用相同的比率概念来测量住院时间指数、每位患者成本指数或任何变量。
——显示
