2007年3月5日

电子病历和编码器
朱迪·斯特金，CCS
郑重声明
第十九卷第五页

当编码人员第一次看到电子病历(EMR)出现在医疗保健行业时，他们的心情很复杂。现在，电子病历已经以各种形式和阶段被使用了多年，我们中的许多人仍然像刚开始时一样感到矛盾。我们可能会对它们提供的优势感到兴奋，但我们仍然担心电子文档的便捷性和速度所带来的陷阱。

甚至电子健康记录、电子病人记录或EMR的定义也很难明确。编码员通常处理的是某种数字格式的病人病历。有些人可能会使用简单的扫描纸质笔记和表格到电子文件。这可以在计算机上查看，保存在本地服务器上，也可以跨系统共享。扫描文档有问题，任何涉及图表转换为新格式的事情也是如此。原始形式可以是多种多样的，并且在物理上很难扫描成可用的数字图表。这个版本通常很耗时，因为这个过程必须重复:制图是手工完成的，然后复制成新的数字格式。

增加劳动力的费用通常不会对编码员产生威慑作用，除非用于抄写员的部门预算占用了本可用于提高编码准确性或速度的资源的资金。真正影响它们的是在编码之前将纸张转换为数字格式所需的时间。积压下来的用于复印的文件变成了用于编码和计费的天数，这反过来直接影响到大多数具有编码功能的部门的财务目标。

然而，当我们想到一个真正的EMR时，产品是一个数字创建的文档，而不是后来转换为数字格式的纸张。这个选项对编码员的好处是诱人的。编码员不需要排在每个需要使用纸质图表的人后面。每个需要查看当前护理图表的人，以及试图完成前一次遇到的编码和计费的编码员，都可以同时访问记录。

编码员还可以输入电子查询(通常通过电子邮件直接发送给医生)，以澄清模棱两可的文档。医生可以通过迅速将所需信息添加到患者的记录中来做出反应，使编码员能够在最佳情况下在同一天完成图表。仅这一过程就可以缩短从放行到计费的时间。

电子病历的另一个好处是，慢性病和目前用于治疗这些疾病的药物可能会在所有就诊病例中都可用，而不仅仅是那些医生花时间彻底记录的病例。主要的电子病历供应商提供自动“复制粘贴”病人的病史和药物的功能。因此，为统计数据和严重程度调整后的信息编码并发症和合并症比以往任何时候都容易。例如，该功能可以减少搜索过去的经历以查看患者服用特定药物的原因，然后查询医生以确定患者是否仍然具有特定的相关诊断并确认药物为持续治疗的需求，从而可以将其编码并包含在确定特定患者问题的医疗必要性/支付方法中。

有人提到易读性吗?医学院新生在成长过程中，键盘是他们双手的延伸。打字对他们来说是很自然的，就像过去几代医生在纸上潦草地书写一样。将信息输入电子图表的需要不再是医生接受整个设施转换为数字图表的障碍。只要能够阅读提供的文档，编码人员和护理人员就会得到难以置信的缓解。

要花多少时间去找医生来弄清楚贫血的原因，或者糖尿病是否得到控制?足部溃疡是否由周围血管疾病(PVD)引起，是否由斑块或糖尿病引起?可以对电子格式进行编程，要求护理人员选择所需的信息，通过下拉框或弹出框记录问题诊断，并根据需要进行澄清。对医生的前端培训仍然可以在不牺牲信息的清晰度和特异性的情况下保持文档的速度。

类似地，缩写的使用可以通过数字识别，随后要求医生为诊断选择适当的完整文本。没有人需要去猜测PE是肺水肿还是肺栓塞——电子提示可以是自动的，问题可以立即解决。

扫描版本的图表可能比完整的电子病历更快地投入处理，使编码部门能够在更短的时间内从基于设施的办公室切换到基于家庭的办公室。对于那些受益于这个工作场所的程序员来说，如果他们愿意的话，可以穿着睡衣在家编码，这可以弥补试图阅读扫描手写文档的缺点。

对于任何一种版本的数字图表，这都是对编码员和雇主的主要吸引力。想象一下，没有日常的社会或政治事务需要处理——没有温度计之争，没有对咖啡壶控制权的斗争，没有违反着装规范，没有对计时钟的监控。办公室运营成本大幅下降，而员工满意度飙升。此外，对于选择家庭办公室的编码人员来说，工作效率通常会提高，这甚至增加了拥有某种类型的EMR的好处。

回顾电子病历提供的所有优势和机会，我们会想知道为什么我们曾经质疑过这一现代医疗技术的奇迹。然而，请记住，当你认为你看到隧道尽头的灯光时，你必须首先确保它不是来自迎面而来的火车的车头灯。电子医疗文件的速度和便利是非常真实的，但是当你开始电子图表转换时，你必须意识到危险和注意事项。

Judy Sturgeon, CCS，是加尔维斯顿德克萨斯大学医学分部的医院编码高级经理，也是郑重声明。虽然她最初接受的教育是医疗技术，但在过去的18年里，她一直从事医院编码和申诉管理工作。

下个月的“编码角”将继续关注emr和编码员，并对“力量的阴暗面”进行考察。