二零零七年二月十九日

按绩效付费:促进医疗保健需求?
作者:Aggie Stewart
郑重声明
第十九卷第四页

一些人认为，将正确的激励措施与高质量的业绩结合起来，有助于挽救一个境况不佳的行业。

在相当长的一段时间里，关于美国医疗保健质量和安全的新闻一点也不令人振奋。美国医学研究所1999年的报告《人孰无过:建立一个更安全的卫生系统》和2001年的报告《跨越质量鸿沟:21世纪的新卫生系统》用鲜明的措辞记录了许多卫生专业人员、研究人员和政策制定者早就知道的事情:卫生保健行业存在严重的系统性问题，这些问题对其提供安全、高质量医疗的能力产生了不利影响。

几乎没有什么变化，变化的速度也慢得令人痛苦。根据有关美国医疗保健质量的最新报告，虽然有所改善，但总体比率仍与前两年相同(3.1%)，质量差异仍然很大，基于种族、民族和经济群体获得医疗服务的显著差异仍然存在1,2

质量和安全问题并不是唯一的担忧。失控的成本上升，加上无保险和保险不足的患者数量的增加，只会加剧长期以来的担忧，即我们的质量和安全受到挑战的医疗保健系统不仅对个人生活和家庭经济产生影响，而且对国家在全球经济中保持竞争力的能力产生影响。

具有讽刺意味的是，公共和私营医疗机构几十年来一直在解决质量、安全和成本问题。这些组织推动的质量运动——更不用说医疗保健提供者自己所做的令人难以置信的工作——已经产生了大量的方法、工具和证据，用于测量、评估和改进医疗保健质量和安全。那么，为什么这些方法、工具和证据还没有创造出行为的根本改变和质量的可持续改进呢?缺少了什么?根据一些人的说法，这是正确的激励措施——比如，财务和其他方面的认可——与高质量的表现相结合。

调整激励措施
这种一致性位于绩效薪酬或基于价值的采购的中心，这是质量运动的最新发展。绩效薪酬旨在通过奖励在医疗保健质量或效率方面达到某些绩效预期的提供者(指临床医生个人，或者更常见的是诊所或医院)来促进“质量改进”。“这个想法是促使提供者在更大范围和更快地改变行为，而不是其他全系统质量改进方法所能完成的。

尽管绩效薪酬还处于起步阶段，但它已经引起了行业内重要利益相关者(即购买者和支付者)的注意和想象，其在质量、安全和成本方面的根本变革和可持续改善仍主要是理论上的承诺。然而，将薪酬和其他奖励与业绩挂钩的想法，被视为摆脱当前质量/安全/成本困境的一种独特和必要的策略，即使不是激进的策略。

“绩效薪酬的不同之处在于……医疗保健研究与质量机构(AHRQ)主任、医学博士卡罗琳·克兰西(Carolyn Clancy)说:“这是一个非常明确的认识，即当前的报销制度往往不仅对质量保持中立，而且实际上与提供高质量的医疗服务背道而驰。”AHRQ是卫生与人类服务部负责医疗保健质量、成本、结果和患者安全的研究机构。“这是一项努力，使我们支付医疗费用的方式与我们想从医疗中得到的东西保持一致;也就是说，高质量。”

正如绩效薪酬的目标是提高质量一样，它也瞄准了医疗报销的结构。它认识到，仅靠提供安全、高质量、负担得起的护理，不足以使其成为行业标准。

“在很大程度上，迄今为止，质量和安全运动中发生的一切都依赖于专业动机，鼓励人们做正确的事情，以及对诉讼的恐惧，”医疗集团管理协会(MGMA)主席兼首席执行官、医学博士、FACMPE、FACPM威廉·f·杰西解释说。“(这个系统)几乎惩罚了那些提供安全、高质量护理的组织，因为如果你让病人保持健康，他们就不会经常来看病，这会减少你的收入。DRG(诊断相关组)系统为出现并发症的患者向医院支付的费用高于没有出现并发症的患者。因此，在支付系统中，几乎没有经济激励来真正提高质量和安全。绩效薪酬改变了这一动态，通过提供一定程度的经济激励来达到规定的绩效水平或提高绩效。”

增加利益相关者的参与
虽然绩效薪酬可能开启了一个医疗融资的新时代，即重视安全和负担得起的医疗服务，但它也开启了一个利益相关者参与医疗服务提供方式的新时代。付款人和购买者以前所未有的方式参与质量/安全/成本等式，利用他们的购买和支付能力作为变革的杠杆。一些组织，如Leapfrog group——一个以雇主为基础的组织，致力于在医疗安全、质量和可负担性方面发起突破性的改进——将患者视为平等的参与者。

Leapfrog的项目主管Catherine Eikel说:“正如Leapfrog喜欢考虑的那样，调整质量激励的概念需要许多不同利益相关者群体之间的合作。”“绩效薪酬的不同之处在于，所有将受到关注的人都专注于质量或质量改进的理念。现在每个人都有自己的利益。”

Leapfrog于2005年推出了自己的绩效薪酬计划，即Leapfrog医院奖励计划，该计划对绩效薪酬的协调方面采取了广泛的看法，理由是每个涉及医疗保健的群体的激励必须协调一致，以实现可持续的医疗保健系统，提供安全、高质量和负担得起的医疗服务。知情的患者，以及知情的付款人和购买者，对于建立这样一个系统至关重要。

Eikel解释道:“这并不是说你达到了一个基准，就能得到额外的一笔钱。“这是为了确保患者有正确的动机去寻找最合适的、最高质量的设施来满足他们的需求，确保他们了解情况，他们的动机是一致的。”它确保医生和医院的个人激励和机构层面的激励相一致。它要确保雇主将激励措施与健康计划结合起来，以确保他们知道，专注于质量改进会得到回报。”

这种程度的一致，以及它所要求的所有必要的信息和对话，代表了在一个主要以竖井心态运作的行业中开展业务的方式的重大文化变革。

大实验
许多人认为，调整激励机制，更明确地说，将质量表现与薪酬直接挂钩，是一项扩大质量改进范围和刺激报销方式重新设计的伟大实验，它既充满风险，也有潜在的好处。而且，由于绩效薪酬仍处于起步阶段，没有太多证据表明它能(或不能)实现其理论假设的结果。克兰西说:“我不认为有明确的证据表明，绩效薪酬的效果是其他方法的两倍或一半。”“但我们对整体质量的了解是，总的来说，多种策略相结合往往比任何单一策略都更有效。”

克兰西认为，当从公共和私营部门的多种创新和实验中学到的东西综合起来时，就会更清晰地看到绩效薪酬的哪些方面效果良好，哪些方面需要调整和完善。“说我们需要评估，我们有很多东西要学，并不意味着我们现在就不能开始(实施绩效薪酬)。雇主和付款人感到压力太大，只能等到我们有更好的证据时再说。”“坦率地说，我认为这对那些提供医疗服务的人来说也有很多好处，因为如果你对自己的工作没有很好的认识，几乎不可能改进。从这个意义上说，我认为绩效薪酬或任何改善绩效的策略都是双赢的。”

很明显，无论其他的绩效付费计划完成了什么，它们都将在个体供应商和供应商组织层面上更广泛、更深入地推动整个行业的测量活动。尤其是医生，他们正变得更加积极地参与到测量中，这是一个迄今为止极其难以实现的目标。美国家庭医生学会负责质量改进的医学主任Bruce Bagley医学博士说:“如果经济激励能使医生和他们的团队参与到测量和改进中来，那么它将比我们以前尝试过的任何事情都要成功。”“测量一直没有成为医学文化的一部分。”

根据Bagley的说法，它在医学文化中的缺失造成了关于最佳表现的知识鸿沟。他评论道:“实际上，我们并不知道在任何一种测量方法上的最佳表现是什么，因为我们测量得还不够。”Bagley以明尼阿波利斯的HealthPartners为例，提倡长期衡量努力的价值——即使没有经济激励。他解释说:“(HealthPartners)多年来一直在进行测量，他们的糖尿病治疗结果比其他人要好得多，因为他们一直在关注自己的数据。”“任何人只要看看他们的数字，意识到为了获得更好的结果，必须进行哪些流程改进，他们也能做到这一点。”

毫无疑问，在医疗保健提供商范围内不断增加的测量只能帮助医疗保健行业更好地了解如何以及测量什么，以更精确的术语定义高质量的医疗保健和最佳性能。联合委员会研究部执行副总裁Jerod Loeb博士等测量专家认为，测量的主要价值之一——特别是使用科学合理的、基于证据的过程测量的测量——是它们能够以提醒系统或其他机制的形式嵌入到组织的系统和护理过程中，从而为某些治疗方法创造机会。至少，考虑过了。借用工程学的术语，Loeb将其定义为创造一种强制功能，引导人们遵循循证流程，这往往会对质量产生积极影响。勒布说:“所以这是一个做正确事情的机会，但这个机会实现了多少次呢?”

对勒布来说，这个好处开始崩溃的地方在于，这个问题在绩效薪酬计划的背景下得到了回答，而绩效薪酬计划大多包含了过程衡量标准，以及答案是如何与薪酬挂钩的。他说，在他看来，有机会做正确的事情的次数“已经转化为‘你越接近一直做这件事，我就会给你更多的钱’——不管这对每个病人来说是不是正确的治疗方法。”

勒布关注的是度量的构建方式。勒布解释说:“如果你建立了一个衡量标准，允许根据个人临床情况将患者纳入或排除在衡量人群之外，并假设事情在记录中有适当的记录，那么组织就有机会做正确的事情。”“他们要么没有做正确的事情，要么证明有很好的理由不这么做。”然而，问题是这种类型的度量结构不是行业标准。

除了围绕绩效薪酬计划中包含的衡量标准的构建问题外，Loeb还对医疗保健环境中从当前衡量结果中得出的总体质量结论提出了异议，因为医疗保健环境在许多方面都在发生变化，其中最重要的是监管要求、支付和IT实施。从Loeb的角度来看，在这种波动的环境中起作用的变量提出了更多的问题，即是什么影响了质量改进，而不是目前可以回答的问题。

“我们能把质量的提高归功于公开报告吗?”勒布问。“我们能把它归因于认证要求的变化吗?我们可以将其归因于付款吗?我们如何推导出因果关系呢?我认为没有人聪明到能知道答案。”他举了一个与戒烟有关的过程衡量指标的绩效显著提高的例子，问道:“是什么让这种(改善)发生的?是联合委员会揭露了这件事吗?是我们和CMS(医疗保险和医疗补助服务中心)在公开发布数据吗?它现在是绩效薪酬计划中的一项衡量标准吗?答案可能是以上所有，但是权重是多少呢? How much of the change is attributable, from a causal perspective, to one or more of the environmental changes? And the answer is, no one knows.”

可预见的未来
在医疗保健行业，几乎没有人怀疑，在可预见的未来，绩效薪酬将成为该行业的组成部分。在公共部门方面，根据2005年《赤字削减法案》的规定，医疗保险和医疗服务体系需要扩大其按绩效支付的努力，包括制定一项计划，在2009年实施医疗保险医院按绩效支付计划。在私营部门，现有的100多个绩效薪酬项目的活动似乎没有放缓，这些项目是由各种各样的健康计划和商业联盟团体赞助的。

正如Eikel所描述的那样，项目的激增所带来的风险之一是“潜在的巴别塔”——也就是说，面对现有的绩效薪酬项目的数量，人们对绩效方面应该关注什么感到困惑，同时对与特定绩效水平相关的奖励或认可类型感到困惑。杰西也看到了类似的潜在困惑。“如果每个(绩效薪酬)项目都采用不同的方法，那将会非常混乱，而且要跟踪谁在激励谁做什么，这将是一场行政噩梦。”

克兰西、勒布和其他人认为，非常需要建立共同的措施。在谈到医院质量联盟和门诊护理质量联盟的努力时，克兰西说:“我们已经看到这些多利益相关者质量联盟的出现，正在努力找出如何协调他们的努力。”

勒布还认为有必要制定一种评估策略，尽管多年前就开始了按绩效支付薪酬的努力，但这种策略一直缺乏。“你不可能衡量一切，”勒布说。“从质量的角度来看，只关注被衡量的东西是非常不利的——或者更糟的是，只关注得到报销的东西。这样做有很大的危险，所以在这些领域，人们必须心惊胆战，了解动机因素是什么，或者应该是什么，奖励结构是什么，或者应该是什么，以及它们是如何影响组织中的行为模式的。”

- Aggie Stewart是一名自由撰稿人和编辑，专门研究HIM和HIT。她还担任《健康信息管理手册》第二版的咨询编辑。可以通过以下方式与她联系s-p-s@earthlink.net．

参考文献
1.医疗保健研究和质量机构。2006年国家医疗质量报告。华盛顿特区。可在:http://www.ahrq.gov/QUAL/nhqr06/nhqr06.htm．2007年1月11日发布。

2.医疗保健研究和质量机构。《2006年全国医疗保健差距报告》。华盛顿特区。可在:http://www.ahrq.gov/qual/nhdr06/nhdr06.htm．2007年1月11日发布。

3.医疗保健研究机构和质量患者安全网络术语表。可以在:http://psnet.ahrq.gov/glossary.aspx．2007年1月15日发布。