二零零七年二月十九日
寻找更完美的编码方法
卡尔顿·m·科特雷尔著
郑重声明
第十九卷第三页
电子医疗记录为引擎提供动力，使医疗保健组织能够优化病例组合并改进文档。
当医院希望提高其收入周期时，重点往往转向现金流，尽管优化病例组合的影响可能更大。为什么?尽管业界一致认为，改善现金流是一个值得实现的目标，但有关增加病例组合的讨论可能会带来不适。医院会冒欺诈的风险吗?增加的病例组合如何像现金流一样公开和客观地衡量?专注于案例组合是否只会给已经陷入困境的编码员增加压力?
现实情况是，编码过程中的每个人都努力工作，尽其所能;这是需要努力的过程。电子记录通过提高编码质量促进了这一变化，编码质量是病例混合最重要的决定因素。
不完美的编码科学
抛开所有的伪装，编码是一种知识渊博的判断。编码员被要求提出最多9个诊断和6个程序来描述患者的临床经验。
编码是对住院记录的翻译，通常大约有100页。病历中可能出现的大约35万个独特的临床概念被翻译成描述诊断和程序的16,000个可能的ICD-9-CM代码。它们的翻译必须与管理代码使用、顺序和组合的大量规则保持一致。
编码员必须从医生创建的文件中收集和翻译这些代码，这些医生坚决拒绝使用ICD-9-CM，并且可能表现得好像创建准确和完整的文档并不是他们时间最重要的用途。
编码，反过来，决定支付。大多数支付给医院和医生的款项都是基于病人医疗记录的编码。付款的正确程度完全取决于编码的质量和可支持性。正确编码的财务影响是巨大的——每1%的案例组合变化直接转化为预期支付系统(PPS)收入的1%增长。
对于一家拥有100张床位、年收入7000万美元、50%的付款来自缴费灵付款人的医院来说，病例组合每增加1%就能带来45万美元的意外之财——这是应收账款减少一天所产生效果的45倍。这强调了完全基于编码的病例组合对财务可行性的重要性。
当被问及时，几乎所有的设施都会证明它们的编码质量是一流的。然而，编码在普通医院的表现有多好呢?几乎没有发表过冷静地分析编码质量的文章，但是那些存在的文章通常得出结论，编码质量和案例组合都有改进的空间。
退伍军人事务部(Department of Veterans Affairs)和医学研究所(Institute of Medicine)在1977-1980年进行的三项研究发现，只有三分之二的人对医疗记录的编码持一致意见，即使是编码专家，也有19%的情况下对病人的主要诊断持不同意见。
最近，在2000年由医疗保健研究和质量机构资助进行的三项研究发现，对28种并发症进行编码的准确率只有84%。密歇根州威廉博蒙特医院(William Beaumont Hospital)和韦恩州立大学(Wayne State University)的一项研究发现，两名编码员在一组急诊科图表的评估和管理(E&M)编码上达成一致的时间不到40%——尽管事实上只有五种E&M编码可供选择。
正在进行的最大的编码质量研究是由医疗保险和医疗补助服务中心进行的，以评估PPS的准确性。它经常发现，他们抽样的图表中有2%到9%不支持指定的诊断相关组。
为什么经过20年的PPS报销严格审查后，我们仍然看到编码的显著变化?答案是:因为在过去的25年里，编码的过程几乎没有改变。程序员基本上仍然是独自工作;他们尽可能快地从任何可用的文档中编写代码;他们在出院后面临着尽快编码的巨大压力;而且他们很少得到关于准确性的持续反馈。
如果要提高编码准确性和案例组合，这个过程的重要部分必须改变。
编码理想
最佳病例组合来自对主要诊断的准确说明，即对患者住院负责的诊断。它来自于识别每一个可能影响患者治疗的现有并发症和合并症。它还来自于发现并正确编码每个过程。
要实现最佳的病例组合，就要深入病人的记录，找出昏迷的确切持续时间，找出病人使用呼吸机的时间，看看记录是否表明是肺炎还是呼吸道感染，确定入院时的胸痛是否真的是心肌梗死，或者看看营养师的笔记和饮食是否表明病人营养不良。
这是程序员的生活。
编码质量取决于三个独立的因素:文档、编码人员技能和编码时间框架。如果这些因素中的任何一个缺乏，编码质量将受到影响，电子记录几乎可以对所有因素产生积极影响。
电子纪录及文件
清晰、完整和明确的文档的必要性再怎么强调也不为过。传统上，病历在出院后不久就会消失，因为医生已经口述了所有的报告，并开始处理新的病例。文档澄清和重新评估的道路，如果存在歧义，需要医生和编码人员的努力，如果涉及到文件。但是，编码员不能对没有明确指定的内容进行编码。不明确的文档导致不明确的编码，并且是减少案例混淆或拒绝的一个原因。
电子记录允许编码员和医生一起工作和沟通，以澄清病人的诊断和程序中的模糊性，而无需任何一方付出重大努力。这个过程也为医生提供了关于他们的记录实践的持续反馈。优化案例组合和最小化付款拒绝的关键是符合文档的编码。
电子记录和编码技能
编码是一种建立在训练、经验和反馈基础上的技能。如果没有培训，程序员可能会错过重要的内容。没有经验，他们无法学会在真实的病人记录中发现细微之处。没有持续的反馈，他们无法判断自己的工作是否准确和彻底。
电子记录不能立即使编码员变得更熟练。然而，他们可以通过“分流”更简单的图表给技能较差的编码人员和复杂的图表给技能较高的编码人员来管理技能水平的变化。请记住，这些编码员不必在医院甚至在州。有了电子记录，医院的工作人员可以包括国内一些最熟练的编码人员。此外，由于多个编码员可以同时看到图表(或特定文档)，因此编码员可以在将代码发送给账单之前轻松协作解决问题。
持续的反馈对编码质量评估和改进至关重要，但大多数医院很少进行审计。即使是那些进行审计的公司也往往不经常进行审计——每半年或每年一次——因为审计预算很少，而且差旅经常消耗审计预算的很大一部分。这些审计提供的反馈，通常是在记录编码后的几个月，更多的是让编码人员烦恼，而不是帮助他们学习。
电子记录可以改变这一点。由于多个编码员可以同时访问一条记录，因此可以进行并发审计。外部审计人员不需要前往工厂，因此审计费用要多得多。对编码人员的反馈可以是即时的，而图表在他们的脑海中仍然是新鲜的，所以真正的和显著的改进可以发生。电子记录可以将图表交给适当熟练的编码员，也有助于提高医院自己编码员的技能。有了编码技能，就可以改善案例组合，减少拒绝，特别是如果编码人员有足够的时间来编码。
电子记录和编码时间框架
俗话说:“你想要快还是想要正确?”同样适用于编码。如果没有足够的时间来彻底评估图表，包括其他卷中记录的并发症和合并症，即使是拥有完美文档的最熟练的编码人员也无法完成适当的工作。压力是巨大的，要把账单拿出来，保持出院，而不是最后的账单天下来。
当所有的编码都必须由医院自己的员工完成时，除了在积压的病历表上花更少的时间之外，几乎没有别的办法——这种策略会危及病例混合。此外，编码人员经常在编码的同时进行抽象，这项任务不需要编码人员的技能，而是由他们执行，因为他们有图表。
电子记录可以帮助减少时间压力，因为编码员可以立即无限制地访问图表。
电子记录:编码员最重要的工具
如果没有正确的工具，即使是最优秀的工人也不能做好工作。缺乏文档、知识和时间的压力甚至会阻碍最勤奋的程序员的最大努力。
电子记录成为提高编码质量的最终工具，因为它们减轻了这些压力，而不会给编码员带来额外的负担。编码质量带来了“准确”的病例组合——换句话说，医院将得到它所提供的实际服务和治疗应有的所有补偿，不会多也不会少。
- Carlton M. Cottrell，在HIM工作了20年，是ChartOne, Inc.的高级营销总监。
