2007年1月22日
rhit主导文档改进
伊丽莎白·s·鲁普著
郑重声明
第十九卷第二页
由于临床文件项目摇摇欲坠，密歇根大学卫生系统(University of Michigan Health System)求助于HIM员工来扭转局面。
由于无效的出院后查询流程，以及希望更准确地获取住院患者所提供服务的报销情况，并反映病例的复杂性和严重性，密歇根大学卫生系统(UMHS)打破了传统，将其临床文件改进项目移交给了HIM部门。
“很多项目都使用注册护士，但我们很幸运，因为我们能够使用我们已经拥有的[RHIT]员工，”格温·布莱克福德(Gwen Blackford)说，他是理学学士，RHIA, UMHS的编码和健康信息经理。“rhit知道需要在医疗记录中记录什么……我们真的觉得rhit是记录方面的专家，他们会知道哪些诊断将drg(诊断相关组)转变为更严重的drg。”
该组织要求其注册卫生信息技术人员运用这些专门知识，以确定如何最好地收集必要的临床文件，以改善患者护理、拒绝报销率和病例组合、临床沟通和研究数据。
事实证明，这是明智之举。自2004年实施该计划以来，UMHS的医生查询回复率提高到86%，并确定了从工作DRG到最终DRG计算的大约800万美元的潜在报销，这些报销可能因编码不足而丢失。
识别弱点
UMHS由三家医院组成，拥有865张许可床位，每年约有49,000人入院，1,693名主治医生和970名住院医生。作为密歇根大学医学院的一部分，它还包括五个主要的保健中心，30个社区保健中心和两个流动手术中心。
该组织使用混合医疗记录系统，其中60%是在线的，包括出院摘要、病理/放射学、病史和体检、咨询和一些进展记录。利用3M和SMART(系统监控和审查技术，这是普华永道的一种产品，允许编码合规和教育协调员对已标记为在计费之前进行编辑的案例进行二次审查)，该部门从电子和纸质记录中进行编码。beplay最新备用网站只对住院病人和观察病人进行编码，平均每天8小时14张图表，准确率为95%。
正如在许多机构发生的那样，UMHS编码员在出院一周或更长时间后询问医生，大多数请求都是向主治医生提出的。然而，问题是，大多数文件是由住院部官员、医师助理、执业护士等处理的，而不是主治医生。因此，如果收到响应，它通常就像最初导致查询的出院信息一样含糊不清，例如参考“烧伤”的诊断，而没有提供有关地点、程度或百分比的更全面的细节。
布莱克福德说:“我们与错误的受众进行了沟通，当我们得到答案时，它并不总是我们需要的答案，因为我们无法领导医生。”“出院后的程序根本不起作用。我们还会把病例搁置两到四周，等待医生的答复，所以我们的应收账款越来越多，这也是它没有效果的另一个原因。”
使问题更加严重的是，每年7月大约有900名新居民进入UMHS系统。由于他们的医学教育主要集中在病人护理上，大多数新住院医生在文件编制过程中几乎没有接受过培训或理解。此外，住院医生从一个部门转到另一个部门，这使得他们很难精通任何特定专业的文件需求。
“因为我们是一个教学机构，有这么多新的临床医生，总是有机会教授文档细节，许多人非常愿意学习，”RHIT, UMHS的临床文档专家Debbie Slater说。“我们错过了这些机会。”
改进流程
在UMHS实施临床文件改进计划的愿望来自高层。组织领导层关切的是，没有收集到所有相关数据，以反映适当的DRG和在UMHS治疗的患者的严重程度。
“领导层认为，在我们目前的流程中，可能有机会获得更合适的drg。成立了一个工作组来确定过程改进的顾问，”Blackford说，并补充说，如果没有HIM部门首席行政官Rosanne Whitehouse公共卫生硕士的支持和战略领导，该计划是不可能实现的。
UMHS的临床信息决策支持服务小组提供了确定临床服务的数据，这些临床服务提供了改善并发症和合并症(cc)捕获率的机会，而顾问们则审查了HIM的完整编码过程，以确定可以在哪些方面进行改进。
在熟悉了不同的工作流程、与住院医生沟通、与临床医生密切合作并分析了文件问题后，顾问们发现了具体的问题，包括:
不完整和/或相互矛盾的临床文件;
•关于医疗机构报销、严重程度和UMHS患者组合复杂性的文件不完整;和
•支持治疗的文件不完全特异性。
顾问还确定了根本原因，包括缺乏关于文件的临床医生教育;出院后发生的临床医生查询过程;错失了与临床医生交流和教育的机会。
有了这些知识，顾问和HIM开始建立临床文件改进计划的框架，其目标是:
•在护理点获取临床文件;
•改善设施报销和病例组合;
•改善临床医生沟通;和
•减少报销拒绝。
为了实现这些目标，四名编码员被重新定位为临床文档专家(CDSs)，并创建了三个编码遵从和教育协调员职位。beplay最新备用网站然后将编码操作重新配置为三个小组，每个小组分配到指定的临床服务区域。
团队负责与他们的主要临床服务提供者联系人保持联系，并通过电子邮件、寻呼或亲自交谈与临床医生进行日常沟通。他们还每周与临床医生进行一次会面，这增加了他们与临床工作人员的可见度，并提高了他们在服务领域的熟练程度。
“在查房时，我们会听取不同的病例，并更多地了解该特定服务的患者的治疗方式。这也是CDS提出问题的一个机会……CDS被认为是文档团队的一部分，”斯莱特说。
随着新项目框架的到位，下一步，也许是最关键的一步，是向医务人员领导层介绍即时护理文件流程，并获得其支持。领导层很快意识到新项目的价值，并开始通知所有组织的医生，希望他们完全采用并支持实施该项目。因此，临床医生意识到HIM在实施该计划期间所要求的文件的重要性。
实施小组与各个临床部门合作，确定了谁执行文件和轮岗时间表的联系人，确定了轮询时间，为临床医生制定了文件“提示卡”，并提供了具有特定DRG场景的文件后续演示。
CDSs还配备了无线笔记本电脑，提供编码软件和在线临床信息系统，以管理入院，建立基线drg，启动临床医生沟通，并跟踪工作drg。
最后，开发了一个在线舍入工具，允许住院医生对每个病人做笔记，并将它们交给下一个实习生或住院医生。创建在线工具并为CDS团队提供访问这些记录的权限，以及舍入，在项目的成功中发挥了重要作用，为CDS提供了额外的线索，让他们知道合适的DRG可能是什么，并在必要时为他们提供更多的信息，以便向医生反馈。
有时，文档是在舍入工具中，而不是在实际的进度记录中。[现在]我们能够讨论缺失的文件，”斯莱特说，并补充说，“因为我们是四舍五入的，更明显，当我们向临床医生提出问题时，他们更容易接受，我们觉得自己是团队的一部分。”
事实上，当医生有自己的问题时，他们现在就会与CDS团队联系，并与他们合作开发出院模板，使医生更容易包括适当的cc。例如，他们已经开发出一种新生儿出院模板，其中包括捕捉胎便的存在。
“我们计划与院务人员合作创建模板，以改进临床文件。在我们的电子舍入工具中，我们正在探索创建下拉框的可能性，列出烧伤的程度和/或范围，以便将信息拉入进度记录中，”Blackford说。“在电子方面，有很多信息，我们有很多机会确保所有数据都被捕获。”
各个层面的改进
根据Blackford和Slater的说法，临床文件改进计划的影响不仅仅是改善了医生的反应和弥补了报销。它使临床医生和组织领导对适当文件的影响有了新的认识。
由于在编码时增加了完整和准确的文档，因此大大减少了出院后查询过程。在最近的第三方审计中，没有对涉及信用违约掉期的案件进行否认。
Blackford说:“我们看到病例组合有所增加，我们的临床医生正在学习。”“我们发现(居民)正在用与其他服务相同的方式进行记录。他们列出了合并症;他们正在确定主要诊断。当他们从一个服务迁移到另一个服务时，我们会看到他们的文档。如果他们转向其他服务，我们仍然会看到改进的文档，因为他们正在学习并随身携带。”
编码员也看到了更好的文档和更强的特异性。例如，烧伤科现在在出院文件中包括范围和体表面积，这是驱动drg的必要条件。
“编码员和光盘之间的沟通也很重要，”斯莱特说。“我们与编码人员会面，讨论他们遇到的文档挑战类型。在追求改进文档的同时，我们会牢记他们的问题。”
成功的关键
随着持续的教育，一个成功的利用rhit的临床文件改进项目需要医生和组织领导的支持，以及临床工作人员对CDS的高度了解。
例如，UMHS CDS小组每年积极寻找新的居民开始他们的文件教育。他们每月发一封电子邮件，解释他们是谁，他们在做什么，以及他们为什么会联系他们。
他们还寻求创新的方法，继续教育工作人员了解文件对支持适当的DRG的重要性。
“我们不一定要拥有更高的DRG;我们需要进入正确的DRG，”斯莱特说。“我们需要文件来支持临床发现。我们将根据编码指南进行编码，并从那里开始。”
然而，成功的最重要因素是获得并保持医师冠军和组织领导的支持。在UMHS，这是通过定期向临床部门介绍和提供数据来证明该计划的有效性来完成的。
例如，UMHS的编码管理人员提供数据，显示每个临床服务在没有cc的情况下的drg率，并主动展示缺乏文件的影响。
布莱克福德说:“向他们提供有关当前CC费率的数据，并向他们提供案例。”“进去说，‘这就是我们所看到的。你在这里有五个病例，你写了病人服用了巴克特里姆，并且正在生长大肠杆菌，但你没有记录其中任何一个的尿路感染。每个案子都值五千美元，而你有三万美元，我们会损失的。他说:“用案例来真正做到这一点，向他们展示机会，同时也向他们展示护理病人的机会。
她补充说:“帮助他们了解编码文档的重要性，以及它不仅如何影响报销，而且如何用于评估全国医疗保健设施的质量。”“随着绩效薪酬计划即将出台，这只会变得更加重要。”
——伊丽莎白·s·鲁普来自佛罗里达州坦帕市。专门从事医疗保健和HIT的自由撰稿人。
