2007年1月22日
苹果和橘子
作者:Ruthann Russo, JD, MPH, RHIT
郑重声明
第十九卷第一页
与住院病人环境不同的一组情况使得编码门诊病人遇到相当大的挑战。
医疗保健行业占美国国内生产总值的30%以上，影响着1910多亿美国人。1大部分的医疗服务都是在门诊进行的
2003年最近提供全面的医疗数据访问是那儿收集9.06亿医生办公室访问,医院门诊部门,达9460万人次和1.139亿急诊。3,4同年，住院出院人数为3490万(不包括正常新生儿)
因此，在2003年，大约有11亿次门诊就诊，而大约有3500万次急诊住院就诊。
从这些数据中可以清楚地看出，医疗保健提供者必须管理大量的门诊就诊。数字和频率本身就给编码、报销和数据管理带来了重大挑战，以支持门诊就诊产生的每张账单。本文探讨了门诊依从性的具体挑战，并就如何更好地管理这些活动提出了建议。beplay最新备用网站
门诊编码管理和数据质量挑战
HCFA 1500索赔表
内科医生的访问量占所有门诊访问量的80%。医生用于将编码数据传输给付款人以进行付款的工具是HCFA 1500表单，这是一组标准化的数据元素，必须提交给付款人，以便向提供者支付患者就诊费用。
表单包含33个不同的字段或部分，其中需要特定的数据元素。字段24包含多达6个现行程序术语(CPT)代码、6个《国际疾病分类第九次修订临床修改》(ICD-9-CM)诊断代码(必须提交一个ICD-9-CM诊断代码以匹配提交的每个CPT代码)、6个修饰符、6个服务地点代码和6个服务类型代码的数据元素。
本表格所载资料要求高度精确。此外，国家正确编码倡议(NCCI)的编辑将HCFA 1500表格中包含的许多数据元素作为编辑无效索赔信息的基础。
对于被认为是“干净”的HCFA 1500索赔，必须完成所有数据元素，并且必须通过由医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)或私人付款人设计的编辑。即使一份索赔已经通过了所有的计算机编辑，并被确定为干净的，也不一定意味着它代表了一份有效的支付服务的请求。当审查实际的患者记录时，很高比例的索赔包含的代码不支持记录中的文档。
绑扎和解绑
门诊领域固有的复杂性的另一个例子是门诊访问的捆绑和非捆绑编码和索赔信息的概念。医疗保险、美国医学协会(AMA)和美国医院协会(AHA)认为捆绑编辑是针对医疗保健服务的合法报告。提供者未能适当捆绑某些代码被医疗保险认为是不道德和/或非法的
根据NCCI的说法，一般有两种类型的捆绑编辑。第一种，被称为全面/组件编辑，防止支付服务，这些服务是一个更全面的过程的组成部分。当综合代码和组成代码一起计费时，付款人支付综合代码而不支付组成代码。
第二种类型的捆绑称为互斥代码。当他们一起计费时，付款人通常为最便宜的代码付费。CMS综合/组件代码对包含约190,000个捆绑代码编辑，而互斥代码包含约14,000个捆绑代码编辑
美国医疗协会对捆绑的第二个定义是“一种将次要医疗服务或手术与主要手术结合在一起或在特定时间内进行的支付方式。”这一定义指出，“一些保险计划将次要服务的支付与主要程序的支付捆绑在一起”是“可以接受的”
AHA的一份出版物是这样定义捆绑的:“一些代码本质上包含在其他代码中，这些代码描述了更全面的服务，其中包含了较小的过程。在偿还制度中，较全面的代码按包括较次要程序在内的比率计算价值，因此报告两种付款代码是不适当的。
在同一份出版物中，AHA还列出了“不道德或非法编码的例子”。当组合代码或综合代码可用于报告时，拆分为单独的代码包括在不道德或非法编码的列表中。
以下是摘自NCCI编辑的将某些程序捆绑到评估和管理(E&M)访问代码中的示例:对于新患者办公室访问(99201)的1级CPT代码，当这些服务与E&M访问同时执行时，Medicare/CMS捆绑编辑将总共55个其他服务捆绑到代码99201中。
纳入代码99201的服务类型示例包括:尿液分析(CPT代码81002、81025)、幽门螺杆菌分析(CPT代码83013)、血液透析测量和断开(CPT代码90940)、指标稀释研究后心输出量测量(CPT代码93562)和营养治疗(CPT代码97802至97804)。这意味着在对代码99201访问进行计费时，不允许对这些服务进行计费。
门诊病人遭遇的特点带来了计费挑战
门诊就诊的以下特征驱动了这些就诊的文档、编码和计费实践，每个医疗保健提供者在设计实践改进系统时都应考虑这些特征。
1.不同的编码准则和系统
“官方”编码指南应用于门诊设置不同于那些应用于住院设置。这是相关的，因为不同提供商的文档类型和文档使用因编码指南的差异而有所不同;提供者必须认识到这些差异的存在。
此外，提供者还必须认识到，由于门诊就诊的性质(快速和大量)，在这种情况下，从编码员的角度来看，不确定性和缺乏清晰度的程度增加了。这一事实本身就要求提供者积极主动，以确保准确，及时的门诊记录。
除了编码指南的差异外，门诊环境中的编码员还面临着应用多达三种不同编码系统来分配计费所需代码的任务。每个门诊病例必须包含至少一个ICD-9-CM诊断代码。此外，根据访问的类型，编码员可能需要分配CPT程序代码以及E&M代码，以获得适当的报销。
2.不同的计费需求
除了编码指南的差异之外，计费流程也存在差异。首先，医院应该关注这项服务是使用门诊支付分类(apc)还是收费表计费。这将指示可能需要在后端应用于患者会计的编辑。在任何情况下，医院都必须确保在前端实施流程，以确保每个病例都符合门诊编辑要求，并且不会在计费流程中拖延。
其次，医疗需要在决定是否支付门诊护理索赔方面起着重要作用。在医疗保险案例中尤其如此，但私人付款人利用医疗保险医疗必要性标准的趋势正在增长。医疗必要性建立在患者的ICD-9-CM诊断代码与CPT/HCPCS程序/测试代码之间的关系之上。对医生进行教育，让他们知道如何恰当地报告病人的诊断，这对医院为门诊病人开出帐单而不被拒绝的能力有重大影响。
3.程序员需要
自1982年住院病人预期支付系统成立以来，编码员的供应一直有限，当时，医疗保健服务的支付突然由分配给患者的护理代码驱动。
在大多数医院，确保住院病例及时、正确地编码一直是重中之重，有时以牺牲门诊就诊为代价。这种心态也延续到了编码功能的人员配置中。例如，许多医院将经验不足的编码人员分配给门诊病例。这种策略的逻辑是有问题的，因为，如上所述，门诊护理的文档、编码和计费的指导方针、规则和其他监管要求的数量和复杂性要比住院部分复杂得多。
4.短暂的邂逅
住院病例的平均住院时间为5天，门诊病例的住院时间从几分钟(即实验室检查)到23小时(即观察病例)不等因此，每位患者平均花费在门诊病例和住院病例上的时间可以从4.5倍(在观察患者的情况下)到432倍(在接受简单实验室检查的患者的情况下)不等。
门诊设置的性质意味着当涉及到记录病人的护理活动时，提供者必须使每一分钟都有意义。此外，在大多数情况下，提供者需要确保在遇到问题之前提供的文档是准确和完整的。在实验室测试和其他诊断测试中尤其如此。
最后，由于门诊记录非常简短，医生比平时更倾向于匆匆浏览文件，以至于记录难以辨认。难以辨认的影响延伸到医学和病人护理问题，以及编码和计费文档。
5.一天内多次门诊
许多门诊病人可能在一天内就诊不止一次。例如，一个病人可能从医生的办公室接到化验、x光和心脏负荷测试的命令。这组简单的测试实际上在提供者设置中被转换为多个测试。
自2000年APC系统实施以来，大多数门诊就诊被一起分析，但他们仍然可以分配不同的APC。但是，对于前面描述的患者，医疗机构实际上将根据两种不同的报销方法支付费用。
首先，x光和压力测试将分配到一个或多个apc，医院将在门诊预期支付制度下支付。然后，实验室测试将使用该设施的测试或订购的测试的收费表进行收费。
6.医疗记录的有限文件/内容
由于门诊人数多、时间短，出现在患者医疗记录中的文件数量，特别是来自医生的文件数量是有限的。而且很有可能的是，医疗机构将无法影响医生增加他们在患者记录中提供的文件的数量。
建立最有效的门诊记录收集系统是很重要的。最流行的策略是实现电子医疗记录(EMR)，其中大多数允许医生通过患者就诊的方式点击，这可能会给组织带来额外的遵从性风险。beplay最新备用网站EMR的易用性和高效性可能会导致这样的情况，例如，在患者的病史和体检中，所有方框都会自动选中(或不选中)。因此，医疗保健组织必须实施流程，包括培训和审核，以应对这些可能的风险。
7.不同专业之间的碎片化文档
门诊服务可以由许多不同的临床科室提供，甚至可以由同一科室的不同医生提供。这可能导致在汇总信息并处理以进行编码和计费时出现不完整的医疗记录。
由于临床医生不太可能单独聚集在一起，因此医院或医疗机构必须实施一个流程，确保有关特定就诊的所有信息保存在同一位置和/或可以通过电子方式汇集在一起。
8.其他医生和临床医生的文件
在门诊设置，其他医生的文件，除了入院或主治医生，承担越来越重要。虽然患者的医生可能负责生成护理单，但患者到多个提供者处进行检查就变成了一系列相关但不同的接触。在门诊环境中，为测试提供解释的医生对特定的遭遇负责。因此，允许编码人员依赖医生的解释是完全合理的。
此外，在有限的情况下，例如伤口清创，依赖其他临床医生(或非医生)的文档进行编码和计费可能是合适的。每个医疗服务提供者都必须熟悉这些不同于住院病人的做法，以确保他们的门诊临床文件改进计划获得最大可能的好处。
结论
鉴于门诊就诊的性质，医疗保健提供者设计满足临床医生、内科医生、编码人员和计费人员需求的流程非常重要。以下是医疗保健组织可以采取的步骤摘要，以确保对门诊报销流程采取更积极主动、风险更小的方法:
1.通过在就诊当天之前获取有关患者诊断、护理和保险的准确文档，尽快开始创建患者的健康记录。
2.雇用和培训编码员，使其成为门诊编码和计费领域的专家。
3.计算机化门诊信息系统的实施需要对临床医生进行培训，并同时实施审计流程，以确保临床医生收集准确的信息。
4.协调同一患者不同科室、不同专科就诊数据的收集和存储，确保同一门诊就诊的所有文件存储在同一位置或可同时检索。
5.创建一个流程，与组织内所有相关人员沟通有关门诊记录、培训和计费的任何监管问题。指派专人根据新规定执行程序变更。
- Ruthann Russo，法学博士，公共卫生硕士，RHIT, Navigant Consulting董事总经理。
参考文献
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