2007年1月22日
追求合规性:HIbeplay最新备用网站PAA的电子数据交换要求
作者:April D. Robertson, MPA, RHIA, CHP
郑重声明
第十九卷第一页
在生效三年多后，HIPAA的这一组成部分仍然在医疗保健行业中运行。
HIPAA下定义的电子数据交换(EDI)要求给医疗保健行业带来了最大的挑战之一。虽然自这些要求预定于2003年底生效以来取得了进展，但遵守问题仍然存在。beplay最新备用网站
简史
HIPAA/EDI规定的目的是通过标准化和简化来提高医疗保健系统的效率和有效性。以前，不同的支付方要求提供商在处理付款索赔时使用数千种不同的定义、格式和数据值。电子交易和代码集规则是HIPAA行政简化部分的一部分，旨在提供一套一致的标准定义，供全国所有付款人和提供者使用。
总体而言，HIPAA的行政简化要求预计将成为付款人和提供者组织内部许多操作改进的催化剂，包括以下方面:
•更快、更高效、更准确的信息交换，如资格、事先授权和推荐信息;索赔提交和状态信息;电子汇款咨询;
•减少索赔拒绝;
•快速准确的“自动转账”付款;
•降低索赔处理的总成本;
•增强医疗保健信息的安全性和隐私性;和
•为其他活动腾出宝贵的人力资源的能力
最初，医疗保健社区中的许多人预计新的HIPAA要求及其预期的好处将导致在与索赔相关的和其他电子事务中采用EDI的增长。但是，在最初的最后期限过去一年之后，仍然没有完全遵守。beplay最新备用网站
因此，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)开始了一个开放式的“应急期”。尽管没有对不遵守规定的人处以罚款，但所有当事人都被期beplay最新备用网站望做出“真诚的努力”来遵守规定，并且CMS将医疗保险的应急期截止到2005年7月1日。在那之后，大多数以电子方式提交的医疗服务提供者必须使用HIPAA标准提交电子索赔，才能获得付款。这个新的最后期限迫使人们采取行动。
理解并遵守规则
电子交易和代码集规则的要求看似简单。如果受保实体(即必须遵守HIPAA要求的实体)在传输医疗保健信息的过程中进行规则中指定的任何电子交易，则必须遵守该交易的HIPAA标准。
本规则所涵盖的电子交易如下:
•索赔;
•支付;
•索赔状态;
•资格;
•推荐认证;
•健康计划保费支付;和
•利益协调。
HIPAA将代码集称为医疗代码或非医疗代码医疗代码集通常由专业协会和其他组织维护，将一系列字母和/或数字转换为与患者接触有关的程序、服务、诊断、药物、设备和其他供应。
已获HIPAA批准的医疗代码集如下:
《国际疾病分类，第九次修订，临床修改》(ICD-9-CM)，第1卷和第2卷:描述疾病的代码;
•ICD-9-CM，第3卷:描述医院住院病人的程序或其他行动的代码;
•国家药品代码:描述零售药店的药品和生物制剂的代码;
现行牙科术语，《牙科程序和命名规则》第3版:描述牙科服务的代码;
•医疗保健通用程序编码系统(HCPCS)和现行程序术语，第四版:描述医生和其他医疗保健服务的组合代码;和
•HCPCS:描述在提供医疗保健服务中使用的所有其他物质、设备、用品或其他物品的代码。
非医疗代码集用于捕获一般的管理信息，范围从非常简单的州缩写、邮政编码、电话区号到更全面和复杂的代码，例如描述提供商专业领域、支付政策、索赔状态以及索赔被调整或拒绝的原因的代码。
根据HIPAA批准的标准非医疗代码集如下:
•提供商分类代码，用于确定所有医疗保健提供商的提供商类型和专业领域(在采用提供商标识符时将删除);
•理赔原因代码，解释为什么理赔金额与账单金额不同;
•汇款通知备注代码，更详细地描述索赔调整;
•索赔状态类别代码，表明索赔是否已收到、待处理、支付或拒绝等信息;和
•索赔状态代码，提供关于索赔状态背后原因的更多细节。
那么，为什么这些标准的采用进展缓慢呢?主要原因是HIPAA更改、添加或消除了提供者以前在其标准事务中使用的数据，从而导致了大量的混乱和实现困难。支付方已经制定了自己的当地法规来处理独特的情况;例如，许多健康计划，包括州医疗补助计划，都采用了地方法规，以应对其计划或业务规则的具体变化。此外，HCPCS中增加了一些新的代码，以适应以前没有代码的项目。
代码集(或数据元素)被分类为“必需的”、“情景的”或“可选的”，这一事实进一步减缓了进展。每个付款人定义自己独特的流程需求、所需的特定数据元素、何时需要使用这些元素，以及特定的流程选项。
开发HIPAA实现指南是为了帮助提供商及其供应商，它定义了与每个事务相关的特定活动，列出了非医疗标准代码集，并提供了如何以电子方式移动数据的指导。还有数百个付款人伴侣指南，详细说明了个人付款人希望他们的索赔格式。
管理符合hipaa的事务
毫无疑问，医疗保健提供商有充分的理由执行符合hipaa的EDI。考虑下面的例子:
1.提供者通过电子方式询问付款人患者在某一天是否有资格获得特定服务，从而启动交易。
2.付款人立即作出反应，允许提供者当场作出治疗决定。
3.然后将索赔以电子方式提交给付款人的裁决系统。
4.系统确认收到索赔，并识别可能导致索赔被拒绝的任何潜在问题。
5.付款人对已接受的索赔流程进行裁决，并以电子方式汇出付款，同时说明福利。
6.所有信息都由提供者存储，并可用于向二级付款人提交电子索赔。
这个示例清楚地展示了EDI如何能够提供更准确和高效的事务，这些事务可能会影响患者护理，并加快索赔的处理和支付。然而，它也揭示了任何用于促进EDI的技术都需要注意细节，不断的审查和监督，以及完全的准确性才能成功。一个小错误可能导致数小时的故障排除，所有这些都会导致时间和收入的损失。
还要记住，HIPAA为不同的功能指定了不同的格式，例如资格查询与汇款响应。索赔的内容必须符合要求，当医生使用旧的或基本的实践管理系统来处理患者记录和账单信息时，就会产生问题。修复这些错误需要相关各方之间进行密集的技术工作。
医疗保健提供商可以选择使用自己的资源在内部管理EDI，或者完全外包事务。许多因素会影响决策，包括预算和工作人员的专业知识水平。这两种方法都有优点和缺点，这取决于提供者在采用曲线上所处的位置。任何一种选择通常都意味着提供商可以避免使用HIPAA标准的实现指南，因为EDI技术供应商和清算所需要将这些标准合并到他们的软件中。
在内部管理EDI可以节省成本，并使提供商能够更好地控制流程。然而，HIPAA标准是复杂的，需要编程和数据映射，因此提供商的内部团队不仅需要EDI专业知识，还需要翻译概述HIPAA需求的实现指南的能力。此外，安装的EDI系统可能成本很高，并且需要许多专家来实现和维护。如果没有拥有广泛EDI知识的员工，提供商将面临代价高昂的错误风险，例如在不适当的硬件和软件上的投资，或者无法提供可靠的解决方案。
因此，外包EDI可能是一个有吸引力的选择。提供者可以通过一个电话将所有索赔发送到一个位置，也可以让清算所检查索赔是否缺少信息、有效的程序和诊断代码，以及特定于付款人的编辑，以提高索赔的接受程度。票据交换所将直接向付款人转发已接受的索赔，并向提供商提交一份关于提交和拒绝索赔状态的报告。
消极的一面是，外包可能并不总是具有成本效益;传统上，清算所收取高昂的交易费是出了名的。质量也可能是一个问题，人们抱怨交易丢失和等待时间过长。许多大型清算所本身也在努力遵守HIPAA，这使得它们的附加价值受到质疑。beplay最新备用网站
在过去的几年里，趋势是提供者直接在互联网上提交他们自己的索赔，而放弃使用票据交换所。为了吸引供应商回来，许多清算所已经扩大了他们的服务范围，包括基于web的产品。
作为第三种选择，提供商可以选择来自应用程序服务提供商(ASP)的托管解决方案，这对于那些不喜欢在内部控制其EDI流程，但又不想将任务完全交给另一家公司的人来说是理想的。基于web的解决方案通过为几乎所有政府和商业付款人提供一个从头到尾管理索赔的界面，从而节省了时间和金钱。各种工具和选项允许提供者查看理赔清单、辅助决策支持、查看理赔清单的指示板快照、管理工作流程和确定资源优先级。
托管解决方案消除了与购买硬件和软件相关的大量费用，并减少了管理内部系统的劳动力需求。对于许多试图找到满足其合规性和预算需求的解决方案的提供商来说，这可能是理想的选择。beplay最新备用网站
尽管托管解决方案对许多人来说可能是一个不错的选择，但它并不适合所有人。如果提供商已经在硬件、软件许可或人员上花费了大量资金，那么说服管理层转向ASP可能是一场艰苦的战斗。另一个问题是，由于数据和应用程序驻留在ASP中，因此会感觉失去控制。因此，服务水平协议对于让供应商负责至关重要。协议应该为数据和应用程序安全性、可访问性、停机时间和响应性提供最低标准，并在出现问题时提供补救措施。软件升级的时间和通知过程也应该包括在内，这样用户就不会对新的字段或功能感到惊讶。确保协议详细说明了一切，包括任何特殊的监管要求，可以帮助缓解对缺乏控制的担忧。
今天的HIPbeplay最新备用网站AA合规
尽管现在有了比过去更多的选项、技术和实现指南，但对许多人来说，遵守HIPAA/EDI规则仍然是一个挑战。beplay最新备用网站“美国医疗保健行业HIPAA合规性调查结果”报告表明，交易和代码集规beplay最新备用网站则的合规性(包括实际转换为HIPAA标准交易)在过去一年中几乎没有任何改善
调查显示，尽管84%的供应商表示他们在2006年1月完全遵守了这一规定，但在2006年7月，只有72%的供应商表示完全遵守了这一规定。beplay最新备用网站此外，只有42%(比2006年1月的46%有所下降)的医疗服务提供商表示他们执行了所有符合hipaa标准的交易，65%的医疗服务提供商表示他们执行了大约一半的标准交易。
供应商指出，没有从供应商那里收到兼容的软件，许多付款人缺乏准备(以及在HIPAA事务要求中发现的含糊不清)，这些都是阻碍进展的因素，这表明了行业协作在这方面的重要性。
调查参与者还被问及他们的组织是否在遵守事务和代码集规则方面实现了任何直接的投资回报。大约4%的供应商和支付方表示他们已经获得了可观的投资回报。21%的供应商和29%的支付方表示，他们几乎没有实现回报，而47%的供应商和25%的支付方没有衡量影响。
最后，报告的正在进行的举措示例包括:完全转向电子交易、转换为电子医疗记录、培训员工、执行以前由票据交换所处理的活动、减少邮资和纸张的使用、确保更快的计费和收款，以及创建更好的计费前报告以减少文件拒绝。
尽管进展缓慢，收益仍有待观察，但该行业显然已经吸取了重要教训，取得了重大进展，并表明了在这一重要领域继续前进的承诺。提供者、支付方、软件供应商和票据交换所之间更高层次的协作是成功的EDI及其承诺交付的巨大利益的关键。
April D. Robertson, MPA, RHIA, CHP, ChartOne, Inc.的beplay最新备用网站公司合规官，ChartOne, Inc.是一家位于马萨诸塞州伯灵顿的患者图表管理技术和服务供应商。她是加州健康信息协会的前任主席和AHIMA董事会成员。
参考文献
1.医疗保险和医疗补助服务中心。HIPAA信息系列，卷1，论文9。“合规的最后步骤。”beplay最新备用网站2003年5月。可以在:http://www.dhs.state.ri.us/dhs/hipaa/final_steps.pdf
2.医疗保险和医疗补助服务中心。HIPAA信息系列，第1卷，第4篇。电子交易和代码集概述。2003年5月。可用在这里．
3.HIMSS/凤凰城卫生系统。HIPAA咨询:美国医疗保健行业HIPAA合规性调查结果:2006年夏季。beplay最新备用网站可以在:http://www.hipaadvisory.com/action/surveynew
