11月/ 12月
2019
编者按:犯错(仅仅是?)人类
李·德奥里奥著
郑重声明
第三十一卷第十页
不知怎的，医生给这位80岁的老妇人开了格列吡嗪，一种抗糖尿病药物。不幸的是，这位女士没有糖尿病。她被送到了急诊室，在那里发现了这个错误，病人接受了治疗，以逆转药物的作用。
当然，当这样的事情发生时，每个人都想找到问题的根源，以防止再次发生。愤世嫉俗者可能会说，调查的动机更倾向于推卸责任。无论情况如何，在这个特殊的例子中，处方在病人的电子病历中一目了然。
在与她的伴侣讨论这个错误时，这位医生发现其他人也注意到了类似的情况，即病人接受了为其他病人开的药。
据美国医师合作组织(Cooperative of American Physicians)称，该医疗组织联系了电子病历提供商，后者在事件发生几周后回复了一条通用信息，称“最近有几个客户报告说，文件在签署后被移到了另一个图表上。”我们今天调查了这个问题，我们发现这可能发生在从邮箱签名的任何类型的文档上;也就是说，当前的文件可能在签署后就被错误地归档到前一个病人的病历中。请注意病人病历中是否有填错的文件。”
供应商在进行软件更新时提供了一个解决方案。也许供应商更明智的做法是在第一次听到潜在故障时就主动提醒客户发生了什么?
事件远未结束。病人以医疗事故为由提起诉讼，并对电子病历供应商提起交叉诉讼，而供应商反过来又声称医生是唯一的过错方。毕竟，是她在处方上签字的。这实际上把责任推到了医生的头上。
法庭记录显示，卖家辩称，医生输入了必要的信息，并“点击了必要的标签和图标”，以便软件启动她的处方电子签名。“软件中没有错误或异常，软件也没有自行发出任何处方。”
底线是不要相信电子病历——即使(尤其是?)如果这是销售说辞。医生必须审查每一个条目，就像它是手写的一样，并假设软件错误本质上是他们的责任。
