二零零九年十二月二十一日
肥胖与肝脏疾病
卡罗琳·古铁雷斯著
郑重声明
第二十一卷第二十四页
一些医学专家认为，不良的饮食习惯是导致病例增加的重要原因。
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和非酒精性脂肪性肝炎(NASH)在美国急剧增加，但与心血管疾病和糖尿病一样，它们在很大程度上仍未被认识到是肥胖的另一种后果。在过去10年里，美国成年人的肥胖率翻了一番;在儿童中，这一比例增加了两倍。据德克萨斯大学西南医学中心内科、消化和肝脏疾病部门的助理教授Jeffrey Browning博士说，丙型肝炎的感染率相对稳定，但由于肥胖的流行，医生们预计“非酒精性脂肪性肝病将变得比现在更普遍。”
在20世纪60年代，肝病学家开始注意到没有饮酒的患者肝脏中甘油三酯的积累。在早些时候，人们认为这些病人只是没有透露他们的饮酒情况。但战后科技、迅速发展的快餐业和农业综合企业给美国人的饮食带来的变化，导致肝病的显著升级。在20世纪80年代早期，NAFLD成为一个总称，用于区分NAFLD与酒精引起的肝脏疾病，尽管医生指出，NAFLD患者的肝脏活检无法与酒精性肝病患者区分。
根据Browning的说法，NAFLD“是一系列疾病。低端是我们目前所认为的更安全的一端——只是一个含有大量脂肪的肝脏，比应有的脂肪多。在另一端，或者最糟糕的一端，是我们所说的非酒精性脂肪性肝炎，它基本上是脂肪和炎症的结合。”数据显示，大约30%的美国人患有脂肪肝，约3%的人患有NASH，但许多肝脏专家推测，这一数字实际上更高。
NASH是一种比脂肪肝更危险的疾病，因为炎症会形成疤痕组织，即纤维化，从而导致肝硬化。一个正常的肝脏可以自我再生，但是肝硬化，“有太多的疤痕组织，正常的框架被破坏了，”Browning说。“你确实有再生，但这是不正常的，所以肝脏内的正常肝细胞不能做它们应该做的事情，因为所有的疤痕组织。”NASH可以自我逆转，但当疤痕发展到晚期时，很难阻止疾病的发展。当病人的肝脏发生肝硬化时，损害是不可逆转的，移植是唯一的办法。
然而，并非所有NASH患者都会发展为肝硬化。圣路易斯大学医学院内科副教授Brent A. Neuschwander-Tetri医学博士认为，肝病学家“将NASH视为与肥胖相关的肝脏疾病，而人们并没有意识到它是多么普遍。我们在孩子身上也能看到。我们没有关于儿童患病率的确切数字，但我们知道它是存在的——我们看到青少年患有肝硬化。”
更令人不安的是，儿童NAFLD的发展速度比成人更快。事实上，它的发展是如此之快，“有些孩子已经肥胖了大半辈子，到了青春期就需要肝移植了，”布朗宁说。“我不认为我们完全理解是什么让儿童脂肪肝比成人脂肪肝更具侵袭性。”在评估肥胖儿童时，儿科医生现在被敦促在常规胆固醇筛查的同时进行肝酶检测。
Neuschwander-Tetri将NAFLD和NASH的流行归咎于不良的饮食习惯。他解释说:“我关注(我的病人)健康饮食，这真的是所有需要的。”“健康的饮食习惯，消除很多不好的东西——坏的东西是高脂肪饮食，尤其是反式脂肪。我们在实验室里给老鼠喂食高反式脂肪的食物，它们患上了非常严重的肝脏疾病。我们基本上给老鼠喂食快餐，它们会患上严重的肝脏疾病。”
另一个罪魁祸首是高果糖玉米糖浆。NAFLD和NASH的发病途径相当简单和直接:一个人摄入过量的糖，肝脏将多余的糖转化为脂肪，脂肪不可避免地在肝脏中积累并造成损害。不喝含糖饮料会带来巨大的不同。“一罐12盎司的可乐相当于大约10个方糖，所以我问父母，‘你会给你的孩子10个方糖吃吗?Neuschwander-Tetri说道:“你当然不会这么做。“那你为什么要给他们一罐可口可乐、百事可乐或激浪?”这是完全一样的。”
风险因素
根据威斯康星医学院副教授Jose Franco博士的说法，肥胖是NAFLD和NASH的主要危险因素。随着美国人平均身体质量指数(BMI)的上升，肝病的患病率也在上升。根据Franco的说法，大多数BMI大于30的患者都有一定程度的NAFLD，并且随着BMI的增加，患糖尿病的风险也会增加，糖尿病是NAFLD的第二大常见原因。第三个危险因素是脂质紊乱，特别是甘油三酯升高。
“还有其他次要的风险因素，”佛朗哥补充道，“比如某些形式的病毒性肝炎，某些药物——比如用于治疗各种炎症的类固醇，这些炎症会导致脂肪肝——等等。但最突出的是肥胖、糖尿病和脂质紊乱。当然，脂肪肝也是心脏病的一个危险因素。你肥胖、糖尿病、血脂紊乱——从心脏的角度来看，这就像一颗定时炸弹。因此，NASH患者不仅死于肝病，还会死于心脏病。”
症状和诊断
大多数NAFLD患者无症状，使其成为一种“沉默”的疾病。然而，有些病人可能会出现右上腹部疼痛。勃朗宁解释说:“这很可能是因为肝脏中有太多的脂肪，实际上是在扩张或拉伸肝脏本身，肝脏会因此产生疼痛感。”
诸如丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶等检查可以检测患者的肝酶是否升高，超声、CT和MRI等影像学检查可以显示脂肪肝。然而，这些测试不能确定肝脏上是否有疤痕;为了检测肝细胞的炎症和损伤，需要进行活组织检查。在NASH的早期阶段，患者可能感觉良好，但随着病情进展并接近肝硬化，患者可能会出现明显的疲劳和虚弱。
治疗
虽然这种疾病的机制已经很清楚，但FDA尚未批准任何专门用于治疗NAFLD或NASH的药物。对患者来说，关键的治疗方法是扭转疾病的根本原因，对大多数人来说，这意味着减肥。“到目前为止，最重要的是减肥，”弗兰科说。“研究表明，如果你能减掉体重的10%，就能显著减少炎症，减少损伤。”
研究表明，肥胖的NAFLD患者接受胃分流术或膝带手术后，肝脏疾病的进展明显减少，在某些情况下，病情完全缓解。布朗宁说:“我们认为，脂肪的存在导致了疾病的发展，所以如果你把脂肪拿走，那么你基本上就降低了那个人的风险。”“在我的实践中，主要是节食、减肥和锻炼，但人们通常很难坚持下去。”
NAFLD的一个主要问题是胰岛素抵抗，当“身体产生足够的胰岛素，但受体似乎没有像正常情况下那样对它做出反应，”Franco说。“我们在糖尿病患者身上使用了一些药物，帮助这些受体更好地感知胰岛素。有趣的是，在一些小型研究中，当他们给非糖尿病患者服用糖尿病药物时，它实际上似乎改善了他们的肝脏疾病，即使他们不是糖尿病患者。这是未来治疗的潜在机制。”除了减肥和运动的标准建议外，目前正在探索包括二甲双胍、罗格列酮和吡格列酮在内的药物作为治疗选择。
有趣的是，他汀类药物，通常被认为对肝脏疾病敏感的人是危险的，可能对治疗NAFLD有益。Neuschwander-Tetri说:“对他汀类药物毒性的研究实际上表明，如果你观察大群体，数十万人开始服用他汀类药物，他们的肝酶也开始升高，平均而言，他们的肝酶在他汀类药物的作用下有所改善。”“我们对他汀类药物(造成伤害)的担忧非常低。”
尽管这似乎有悖常理，但一些肝脏专家一直在鼓励患者服用他汀类药物。布朗宁指出:“脂肪肝显然与心血管疾病和心血管风险有关，它可能是心脏病发作、中风和其他疾病的独立风险因素。”“至少在我的实践中，让这些人服用他汀类药物作为心血管保护机制是非常重要的。”
目前，移植是晚期肝病患者的唯一选择，但科学家们正在探索将皮肤细胞重新编程为多能干细胞的前景，这种干细胞有能力发育成真正的肝细胞。
在威斯康辛医学院，研究人员能够在实验室培养皿中培育出患者特异性的肝细胞。虽然这听起来像是科幻小说里的东西，但肝脏独特的再生能力很适合这些实验，这为肝脏疾病患者的一块皮肤可以用来产生新的肝细胞，用健康组织代替患病的器官提供了可能性。应用这些实验还需要一段时间，但正如佛朗哥所指出的，“在未来，如果我们能够以某种方式将这些肝细胞移植到肝病患者身上，并让它们复制和分裂，从本质上讲，我们每年可以挽救数百万人的生命。”
寻求新疗法的肝脏专家面临的一个主要问题是普遍缺乏随机、安慰剂对照试验。目前针对NAFLD和NASH的研究非常少，持续时间短，而且往往是相互矛盾的。许多旧的数据是基于在治疗前后没有活检的试验，限制了它们的准确性。
绝大多数NAFLD和NASH病例没有减缓的迹象。Neuschwander-Tetri等肝病学家想知道肥胖危机是否是唯一的解释。他说:“关于NASH的一个问题是，我们确实看到了它的流行，我们看到了肥胖的流行，但我们很多人都觉得，除了肥胖之外，一定还有别的原因，因为一定数量的肥胖一直存在。”“如果你回到四五十年前，人们并不都很瘦，我认为我们看到的NASH比我们预期的要多，仅仅是基于肥胖——所以它确实强调了环境或饮食方面的其他因素。”这就是为什么我提出反式脂肪是一个潜在的问题，可能还有其他问题，但我们不知道。”
卡洛琳·古铁雷斯是纽约的一名自由撰稿人。
