编者按:过去的一年
李·德奥里奥著
郑重声明
第二十九卷第十二页

你喜欢随机分界点吗?你可以在体育界经常看到这种技术。例如，A队在最近的8场比赛中赢了6场，或者乔·斯拉格(Joe Slugger)在最近10次出场中有7次上垒。这些类型的统计数据有其作用，但也可能具有一定的欺骗性，因为用户会选择适合叙述的样本大小。

无论如何，日历年不就是一组有方便的起始点和结束点的日期吗?也许如果你把新年的开始日期往后推迟两周，今年会更好。然而，“年”作为一个现成的时间框架，可以用来判断这段时间是好是坏。对于医疗保健行业来说，2017年标志着特朗普政府的首次亮相，这几乎保证了会有这样或那样的烟花。

然而，大部分争论都围绕着《平价医疗法案》(Affordable Care Act)展开，这是一项与医疗保健和医疗信息技术领域关系模糊的立法。医学博士汤姆•普莱斯(Tom Price)担任美国卫生与公众服务部(Health and Human Services)负责人的短暂任期肯定会引起人们的不满，但在医疗卫生领域，人们更多的是耸耸肩。

为了了解2017年对HIM专业人士来说最重要的是什么，我征求了以下人士的意见郑重声明的特约编辑和编辑顾问委员会成员。

Deborah Kohn, MPH, RHIA, CPHIMS, FACHE, CIP:“鉴于实施ICD-10的历史性成功，HIM越来越多地参与临床文件改进，以及美国医疗报销和保险行业持续的混乱和复杂性，HIM似乎越来越接近收入周期管理(RCM)并向首席财务官报告。

“与此同时，鉴于几乎所有美国医院和大多数医生办公室实施EHR系统的历史性成功，HIM似乎越来越远离卫生信息技术和信息学(HITI)，并向首席信息官和首席技术官报告。尽管与RCM相比，HIM的技能和知识非常适合HITI及其当前的学科，如数据分析、信息治理和EHR优化，但HIM的参与度似乎要低得多，尤其是在HITI学科的领导角色方面。”

朱迪·斯特金，CCS, CCS:“总的来说，我对临床编码职业越来越关注的是，以编码准确性和数据质量为代价，速度和自动化似乎越来越重要。这不是我个人的观察;我们这一行的一些老银背人已经注意到这一点，并对此作了详细的讨论。

“编码员供不应求，因此一些(许多?)机构似乎正在降低对编码专业人员的要求，与此同时，编码证书也变得越来越容易获得。”编码测试现在可以在网上完成，有多项选择的答案，对住院病人和门诊病人的规则同样关注，这很好，但在现实世界中，什么时候会有复杂的病人图表带有多项选择的编码选项呢?

“计算机辅助编码很不错，但代价是什么?”当压力是速度时，编码员可能倾向于只接受产品提供的代码，而不是验证建议。如果产品的设置也侧重于速度而不是准确性，则尤其如此。“垃圾进，垃圾出”这句老话今天仍然适用。如果编码部门也放弃了定期的准确性审核(关注速度而不是准确性?也许他们不想知道结果是什么?)那么，如果医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)或其他审计机构决定进行重大审计，那么重大支付损失的风险就会加倍。审计似乎在突飞猛进地增加，不仅是医疗保险，而且是所有向病人支付医疗费用的人。准确性怎么能不被视为一个重要的优先事项呢?

“除了概论和编码细节之外，我很高兴看到一些影响2017日历年的更新编码方向。从2016年10月至2017年9月生效的2017年官方编码指南来看，基本编码规则中一些最重要的变化在我看来是:

”•I.A.12.a。对Excludes1定义有一个例外，允许通常在其他地方分配的代码具有双重编码(您可以使用两个代码)，当两个条件都存在并且彼此无关时。正常排除的一个例子是为同一条件编码先天性和非先天性代码。参考的例外是“与睡眠有关的磨牙”同时伴有“心因性痛经”，尽管F45.8下有排除说明1，因为这是两种身体上不相关的疾病，可以在患者身上共存。

•在同一节和章节中，在#15中，增加了关于如何处理索引包含子术语“with”的说明，这通常是糖尿病或高血压患者的情况。

•在第19条下的同一节和章节中，增加的内容引起了更多的混乱。诊断代码的分配是基于提供者的诊断声明，即存在某种情况。医生声明病人有特殊情况就足够了。代码分配不是基于提供者用来建立诊断的临床标准。噢,不!如果医生只是在没有任何临床信息支持的情况下给出诊断，我们是否只报告代码而不再查询支持文档?(想想没有实验室检查或症状记录的“尿路感染”。)如果图表中充满了相互矛盾的信息，我们是否可以不再查询，只需要对最后记录的诊断进行编码?(当病理报告显示为恶性时，应考虑最终诊断为淋巴结病。)改善临床文献的事业注定要失败吗?

“别担心，待会儿再说。编码诊所出版物澄清了这一点，声明这只是意味着编码员不能根据自己对临床信息的解释来决定报告或不报告代码，而不是将其与记录的诊断进行比较。查询不仅被允许，而且在适当的时候被鼓励。

•I.B.14更新了身体质量指数(BMI)编码指南。该指南不再规定，“与所有其他次要诊断代码一样，BMI和压疮分期代码只有在满足可报告的附加诊断定义时才应分配。”这意味着从2011年第三季度开始，不再存在相互矛盾的方向编码诊所第3-4页说，＇与正常体重的人相比，超重、肥胖或病态肥胖的人患某些疾病的风险更高。因此，这些条件总是具有临床意义，并在由医生记录后报告。此外，当肥胖被记录时，BMI代码符合临床意义的要求。”

”•I.C.9。A增加了另一个重要的报告规则:分类假定高血压和心脏受累以及高血压和肾脏受累之间存在因果关系。“即使没有提供者的文档明确地将这些条件联系起来，这些条件也应该被编码为相关的，除非文档明确指出这些条件是不相关的。”这是一种反转，所有前几年的方向，不假设心脏病和高血压之间的关系，除非另有说明。

“我担心的是，从2016年10月开始的患者健康统计报告会让人觉得高血压对心脏病患者的影响突然可怕地增加了。统计数据可能会大大增加，但它并没有反映出病人发病率或死亡率的真实变化——这在很大程度上是由于报告规则的逆转。

”•I.C.12.a。第6条在工作中抛出了另一个扳手，这一次它影响了影响质量报告的常见诊断的报告。在此发表之前，入院后恶化的褥疮溃疡仅被编码为入院时的溃疡阶段。从现在开始，溃疡必须进行两次编码，一次在初始阶段，一次在最终阶段。在此之前，1期溃疡恶化到3期只会被编码为较轻的阶段，不会引发质量问题，也不会降低医疗保险严重程度诊断相关的团体支付作为一种重要的医院获得性疾病。

“溃疡的最后阶段似乎是最适合报告的，因为这确实是一个护理质量问题，但现在的统计数据表明，有多重溃疡，而不是单一的溃疡恶化。”必须有一种方法可以正确地报告医院获得性疾病，而不会错误地报告患者患褥疮的数量。

”•I.C.16.b。1纠正实施ICD-10-CM时产生的真空。有一年的时间，没有办法正确地报告一个被怀疑患有某种疾病但最终被排除在外的新生儿。在这段时间(2016财政年度)，可以只将产妇状况编码为(疑似)影响新生儿。这导致大量新生儿被报告似乎受到了母体传染病和寄生虫病的影响，而不是“疑似感染，已排除”。新守则及编码诊所指令将这些婴儿的编码和报告恢复到最终发现没有可疑问题的新生儿的先前真实状态。

“对我来说，2017年10月的官方指南并不像许多更新和增加的程序代码那样引人注目。我真的厌倦了编码诊所告诉我们如何对程序进行错误的编码，因为在ICD-10-PCS中没有一个选项允许他们用真实的方法报告，或者在正确的身体部位。在所有关于ICD-10-PCS将实现非常详细的编码的宣传之后，看到2017年10月1日及以后的许多失败都得到了解决，这让人松了一口气。

”编码诊所2017年的出版物总是有很好的信息，但其中一篇特别提供了另一个急需的澄清——这一次是关于糖尿病患者的蜂窝组织炎是否被认为是一种“糖尿病皮肤并发症”，以及包括术语“NEC”在内的任何非特异性代码都是糖尿病编码的一般方向的例外，索引条目涵盖了广泛的疾病类别(2017年第四季度，第100-101页)。

斯坦利Nachimson:“我认为2017年是HIT的重置之年。随着去年底《21世纪治愈法案》(21st Century Cures Act)的通过，监管和优先事项发生了重大变化。新政府还制定了一些新的优先事项。医疗服务提供者也在质疑电子病历和质量指标的当前价值。当我们质疑医疗保健采用的速度和效益时，医生倦怠、点击次数过多以及对患者缺乏关注等问题都成为了首要问题。

“国家卫生信息技术协调员办公室(ONC)在医疗信息技术方面为自己制定了一些新的优先事项。他们表示，他们正在将重点转移到电子病历的互操作性和可用性上。ONC方面也认识到，HIT不仅仅由电子病历组成。在他们最新的标准清单咨询中，他们将管理事务(索赔、资格、汇款和索赔状态的HIPAA事务)添加到清单中，认识到管理数据也在交换。在我看来，这是ONC迈出的一大步，因为他们只关注临床数据。

“与此同时，新的CMS观点是，供应商在满足要求方面需要更大的灵活性，因此在2017年，供应商有机会轻松进入基于绩效的激励支付系统(MIPS)。避免处罚只需要在一两项措施上做一点点报告。获得一些奖金也相对容易。2018年的标准上调了一点，但幅度不大。对于医院有意义的使用和MIPS报告，无论是2014年认证的电子病历还是2015年认证的电子病历都被接受，这是由于供应商在满足2015年认证要求方面缺乏进展。

“CMS认识到，目前的质量衡量标准过于关注过程，而不够关注结果。他们发起了一项“有意义的措施”倡议，与业界合作开发和采用更好的质量衡量标准。在为什么质量措施需要受到质疑的一个例子中，一个新的《美国医学会杂志》研究发现，作为CMS再入院计划的一部分，医院降低了心力衰竭患者的再入院率，这些患者的死亡率上升了。这一发现与之前的研究一致，即自CMS再入院计划开始以来，心力衰竭患者的死亡率有所增加。

“安全仍然是行业中的一个大问题，健康计划、供应商和供应商报告的违规行为越来越多。联邦政府正在做出努力，但是对IT安全方面的投资和培训的需求现在才被认识到。由于缺乏全面安全保护的专业知识和资金，较小的供应商仍然特别容易受到攻击。行业显然需要退后一步，确定HIT安全的最佳方法。”

Susan Lucci, RHIA, CHPS, CHDS, AHDI-F:“如果不提到网络犯罪活动，就很难回顾2017年。尽管隐私和安全部门的人敦促解决这些问题，但今年已经有几次在一些漏洞上留下了重大印记。自2013年起，要求对所有系统、项目和资产进行年度综合风险分析。更重要的是，这些风险分析必须进行和提供，以获得有意义的使用激励资金。

“第一次大规模的全球攻击是5月份的‘想哭’(WannaCry)勒索软件攻击;你可能还记得，这次攻击关闭了英国的国家医疗服务系统，而且攻击蔓延得如此之快，据估计，全球有超过30万台计算机受到影响。然后在6月下旬，NotPetya网络攻击发起并袭击了乌克兰，欧洲和其他地区。宾夕法尼亚州的医疗保健机构、默克制药公司和Nuance受到了严重打击。NotPetya与传统的勒索软件不同，它是一种快速传播的蠕虫病毒，旨在搜索和破坏数据，而不是加密数据以获取赎金。事实上，没有人需要支付赎金，也没有解密文件可以获得。Nuance作为美国最大的医疗转录服务提供商之一，由于提供者无法口述，医疗保健文档专业人员无法工作，因此瘫痪了数周。

“在安全方面，我们能从2017年得到什么?在我们进入2018年之际，去年应该被视为向所有拥有或提供[受保护的健康信息]的人发出的一个巨大的警告信号。我们必须采取更多措施，确保将脆弱性作为优先事项加以解决。坏人没有动力停止他们为获取患者数据而进行的无情攻击，直到他们遇到他们无法突破的堡垒，他们才会继续下去。”

Gail I. Smith, MA, RHIA, CCS-P:“编码职业似乎在挣扎，我相信一些基础缺失了，我们没有前进。我渴望有一个基础设施，包括“优秀的编码学校”，结合强大的临床基础，而不仅仅是“找到一个数字”和获得报酬。作为一个专业人士，我们能否宣布在国内哪里可以获得最好的临床编码教育?我们甚至可以定义它吗?我们似乎在争论信息治理的定义，却没有给予临床编码专业任何精力。有传言说编码正在消失，我很乐意讨论这个话题。有许多代码可以由计算机分配，不需要人工干预，但临床编码决策真的会消失吗?我不这么认为。

“在这个国家，数据对于支持决策至关重要。医疗保健数据中隐藏的奥秘基于编码数据。谁是定义、组织和改进这些编码数据的专家?

“如果我们继续沿着这条路走下去，不支持临床编码领域的教育、研究和资源，它将过渡到另一个专业实体，HIM界可以诚实地说，编码确实消失了……但我们把它赶走了。”

Sandra Nunn, MA, RHIA, CHP:“今年，当我意识到在医疗信息交换和互操作性方面几乎没有取得什么进展时，我感到惊讶和失望，医疗机构之间的信息交换可能还需要10年的时间。

“在攻读健康资讯学认证的过程中，我很高兴这些课程很容易掌握，而且会为他的学生带来更好的就业机会。”

与其他美国人一样，参加AHIMA众议院会议的HIM专业人士，尤其是程序员，都感受到了外包和编码功能自动化(计算机辅助编码)在缺乏工作保障方面的影响。

“AHIMA在信息治理方面的投资给我留下了深刻的印象，尽管行业渗透率很低——这是一个很好的长期战略。我也有一些关于AHIMA领导层变动的猜测，希望能重新吸引会员，并增加年轻毕业生的会员。

“我只能同意他的领导，因为他们推动会员需要获得更多的教育和更高的学位。

“高等管理学院的毕业生正在开拓新的工作和职业领域，这是充满希望和令人兴奋的。”

戴尔·基维，MBA:我认为2017年HIM社区最大的问题是对供应商责任的清算。由于Nuance灾难性的网络事件，该行业被迫创建解决方案和/或实施替代解决方案，因为数千家医院和诊所的临床文档流程前端从地球上消失了。Nuance尽最大努力让客户和员工了解情况，并尽快恢复正常运营，同时确保客户的IT基础设施不会遭受同样的命运。

“总的来说，供应商和供应商团队在危机模式下维持了大约两个月。尽管“应该”、“会”、“可能”的争论仍有争议(目前国会正在调查)，但底线是，在庞大的HIM和HIT供应商社区中，只有一家公司受到了影响。如果它是一个较小的供应商，我希望这个事件只会被视为一个警告，以提高对此类威胁的保护。然而，考虑到像Nuance这样规模的公司的规模和资源，人们不禁要问，到底是谁在真正承担责任，应该付出什么样的代价。

“坊间传言，他们的绝大多数客户最终都回去了，有些人是受到了让他们失望的那家律所威胁要采取法律行动的驱使。他们损失了大量的营业收入，花了一大笔钱从零开始重建基础设施，并经历了股价的急剧下跌。成千上万的员工在国内和国外都失去了工作。毫无疑问，他们付出了高昂的代价，但那些陷入困境的客户也付出了高昂的代价。

“随着我们进入2018年及以后，问题是行业将如何应对。许多客户已经圈出了他们现有合同的到期日。其他公司正在审查合同细节，以确保他们能够灵活地与多家供应商进行对冲。一些人正在寻找从他们的工作流程中完全消除传统转录服务和技术的方法。唯一可以肯定的是，这一切远未结束。在危机期间和危机之后，客户别无选择，只能做出反应，尽量减少自己的损失。在未来，他们将别无选择，只能保护自己。那些负责选择供应商的人不会再从雇主那里得到免费通行证了。必须有人为此负责。”