2012年12月17日
周围神经病的诊断
大卫·耶格尔
郑重声明
第二十四卷第二十三卷第22页
对老年人的诊断尤其具有挑战性，因此医生必须提高对患者的检查效率。
周围神经病变折磨着多达8%的55岁以上的人，而且这个数字还在增加。已知的病因有100多种，每一种都有其特有的症状、发展模式和预后。因此，确认诊断和制定治疗计划可能非常具有挑战性。
更复杂的是，周围神经病变只有少数几种诊断测试得到了重要研究证据的支持，而且没有标准的诊断方案。面对一组不确定的症状，医生可能倾向于要求进行各种各样的检查，有时花费巨大，临床效益甚微。事实上，当试图确诊周围神经病变时，医生往往会放弃更便宜、更可靠的检查。
密歇根大学医学院(UMMS)对1031名确诊为神经病变的患者进行了研究内科学文献发现23.2%的患者接受了脑或脊柱MRI检查，这在神经病变治疗的诊断阶段造成了重大支出。更令人惊讶的是，只有1%的患者接受了廉价且可靠得多的血糖耐量测试。该研究还发现，医生的测试模式变化很大。
了解病人的病史
如果怀疑周围神经病变，可能需要一些侦查工作来确定潜在的原因。因此，医生应该首先对病人进行彻底的病史调查，因为许多潜在的病因可以通过询问推断出来。
“毫无疑问，最重要的是良好的病史，”医学博士布莱恩·卡拉汉(Brian Callaghan)说，他是UMMS的神经学助理教授，也是这项研究的主要作者。“绝大多数原因都是通过与患者交谈来确定的，如果你不能通过与患者交谈来找出原因，那么测试有助于诊断的机会就很小。”
诸如酒精使用、维生素B12缺乏、遗传和糖尿病等因素可以影响一个人是否发展为周围神经病变。糖尿病是一个特别重要的因素;据估计，多达一半的糖尿病患者会出现某种形式的神经病变。
卡拉汉说，一些常见的、相对便宜的测试可以检测出这些问题，比如葡萄糖耐量测试、血清B12测试、血清蛋白电泳(SPEP)和免疫固定电泳(IFE)，这些都是最有力的临床证据，可以支持它们在诊断周围神经病变方面的应用。通过减少对更昂贵的检查的依赖和长期降低治疗费用，对常见病因进行筛查可以改善护理并降低治疗费用。
“如果这些疾病在早期就被发现，通常是通过初级保健医生发现的，那么(患者)可能永远不需要去看专科医生。而且，如果这些疾病及早发现，那么发病率就会降低，”安娜贝尔·王医学博士说，她是加州大学欧文分校肌萎缩侧索硬化症和神经肌肉中心神经病学副教授和神经肌肉诊断实验室主任。“然而，如果你是一名未被发现的糖尿病患者，别人可能需要四五年的时间才能发现你患有糖尿病;然后你会有四五年的额外损伤，因此会出现更多的并发症和更多的次要问题。”
周围神经病变的常见症状是疼痛;刺痛;失去知觉，通常在脚趾而不是手指;远的弱点;行走困难。然而，老年患者的症状可能不那么简单。如果有人难以伸展脚趾，弯曲脚，或确定脚趾是否向上或向下移动，这可能表明周围神经病变。感觉寒冷或针刺的能力减弱或没有正常的反射也符合神经病变的诊断。
如果病史和检查指向周围神经病变，目标是尽可能多地确定其临床特征。确定它是急性还是慢性很简单:如果症状在一段时间内持续超过三到六个月，那就是慢性的。下一步是确定神经病变是轴突还是脱髓鞘，这可以通过电诊断研究部分确定。通常，肌电图(EMG)被用来测试神经传导。
纽约州立大学布法罗医学院雅各布斯神经学研究所神经内科主任、医学博士、FAAN医学博士Gil I. Wolfe说:“对于具有典型表现的患者，例如糖尿病患者，肌电图不必进行。”“糖尿病神经病变最常见的形式有一个典型的临床模式，即远端轴突多神经病变，这很容易被神经病变专家所认识。有人会说在这种情况下你不需要做肌电图。这不仅对整个卫生系统有经济效益，而且还避免了让我们的病人接受可能是痛苦的测试。但在许多其他情况下，肌电图提供了表征神经病变的关键信息，特别是它是轴突过程还是脱髓鞘过程。”
一旦确定神经病变是轴突性的还是脱髓鞘性的，就可以继续寻找潜在的原因。Wolfe说，重要的是要注意许多药物可以引起轴突神经病变模式，甚至是常用的抗生素，所以对医生来说，获得详细的用药史很重要。
更深入的研究
因为有不同类型的神经病变，人们在症状上可能表现出很大的差异。沃尔夫说，大多数神经病是轴突性的，这通常需要更多的诊断评估来确定病因。决定哪些测试是合适的取决于怀疑的原因。
“我认为最重要的是要记住，有不同类型的神经病。神经病变可以是感觉性的，只引起症状，也可以是运动性的，只引起无力，没有感觉症状。”“然后有一种叫做小纤维神经病的实体，可能会有疼痛和体温下降，或者只是很多疼痛，振动或反射的变化可能没有。这些病例可能被遗漏，可能是非常早期的神经病变。”
神经病变可分为以小纤维为主;主要是大纤维，包括位置感丧失、振动感丧失和一定程度的轻触感丧失;或两者兼而有之。小纤维和大纤维可以在一定程度上根据一个人的病史和检查来确定。此外，Wolfe说空腹葡萄糖/ 2小时葡萄糖耐量测试、HIV测试、尿蛋白电泳测试、乙型和丙型肝炎血清学、硫胺素/吡啶醇测试和乳糜泻血清学可用于诊断小纤维神经病变。这些测试，以及维生素B12与甲基丙二酸/同型半胱氨酸水平的测试，SPEP与IFE测试，代谢小组，脂质和胆固醇水平，梅毒血清学，莱姆病血清学，尿液重金属水平，以及许多其他可用于测试疑似大纤维神经病变。
然而，除了葡萄糖、B12和SPEP试验外，这些试验都不被美国神经病学学会(AAN)用于评估远端对称神经病的实践参数所支持。Wolfe说，医生应该使用这些测试的唯一原因是，如果神经病变未分类，并且怀疑是癌症或免疫相关疾病。它们永远不应该作为常规使用。
另一个需要考虑的重要因素是遗传。AAN实践参数支持某些基因检测，但仅在怀疑某些遗传原因的情况下。在患有神经病变的老年患者中，遗传的作用很容易被忽视。
沃尔夫说:“有一部分迟发性神经病在最初的检查中看起来可能是后天获得的，但很可能是遗传的。”“你不应该因为神经病变在50岁以后开始就放弃遗传的可能性。其中一些患者很可能有遗传过程，要么是因为某些离子通道突变，要么是因为2型腓骨肌萎缩症。”
谨防收益递减
由于医生试图根据症状的起源来进行治疗，许多医生在找不到病因时仍会要求进行检查。但是，尽管有可能要求进行所有的测试，Wolfe估计20%到25%的神经病最终没有被分类，而且大多数未分类的神经病出现在老年患者身上。虽然有一些与神经病变相关的因素最近才被了解，如缺铜，但大多数病例的增加是由于糖尿病。
卡拉汉说:“我们有时会因为安排更多的检查而陷入更多的麻烦。”“我们真的需要关注糖尿病，并从患者那里获得良好的病史。这些才是真正会产生重大影响的事情。”
医生在决定进行哪些检查时最重要的考虑因素是它们将如何影响病人的护理。不幸的是，除了治疗疼痛，没有很多治疗神经病变的方法。卡拉汉说，可以对神经病变进行的40到50次检查中，大多数检查的结果都很低。许多人不仅对如何进行治疗影响很小，而且甚至不会影响医生对患者病情的看法。卡拉汉以核磁共振成像为例，因为它检查的是中枢神经系统，很少用于周围神经问题的患者。
甲状腺和风湿病的研究也过于依赖。卡拉汉说，尽管这些检查经常被要求进行，但它们很少影响病人的管理。
卡拉汉说，过多的测试会使确定潜在原因变得更加困难，特别是如果一项测试的假阳性率很高，或者多次测试产生相互矛盾的结果。他在研究中注意到的一个问题是，医生们倾向于将一系列检查作为常规，而不是作为例外。他建议医生坚持使用证据最充分的测试，只有在怀疑有异常情况时才要求进行额外的测试。
“例如，有一些警告信号表明，你可能不是在处理普通的神经病变，比如神经病变来得很快，两侧非常不对称，或者包括虚弱而不是感觉变化。这些都是可能让你订购更多诊断测试的例子，”卡拉汉说。“但在大多数患者中，目前的证据表明，你可能只需要做几次检查。”
一个可能有助于减少不必要检测的因素是对患者的教育。Wang说，对于医生来说，尽可能完整地回答病人关于诊断和治疗的问题是很重要的。不完全了解这种疾病及其治疗方法的患者可能会对此更加焦虑，这可能会使他们更有可能要求进行额外的检查。
“恐惧是不知道他们会发生什么，这可能会造成很多不必要的检查，”王说。“然而，如果他们进行了评估，他们觉得他们了解自己的疾病过程，他们就不会觉得自己被抛弃了。这本身就可以节省很多钱。”
然而，使用检测的主要责任在于医生。沃尔夫说，医生需要提高病人的工作效率。目前许多常规的实验室检查临床疗效低，因此成本效益低。他认为，这是一个可以通过更好地研究哪些测试是有效的来改进的领域。
卡拉汉同意需要更多的研究来确定周围神经病变的所有诊断测试的作用。他说，AAN指南非常有用，医生应该避免在常规筛查中使用非推荐的测试。然而，医生在改变他们的实践方式方面可能很慢，尤其是当一种新的方法要求做得更少而不是更多的时候。即使有了指导方针，许多医生仍然常规地要求进行高成本、低收益的检查。
“我认为有两大障碍。一是定义什么才是真正最好的诊断方法，二是改变医生的行为。而这两点都很难做到。”“尽管有这样的指导方针，但我们不一定会按照这些指导方针进行练习。”
大卫·耶格尔是宾夕法尼亚州罗伊斯福德的一名自由撰稿人和编辑。
