12月
2016
圣诞季节积压
李·德奥里奥著
郑重声明
第二十八卷第十二页
有人说，恢复审计承包商(rac)在很大程度上应该为医疗保险上诉的停滞状态负责，这是无稽之谈。最近，卫生与公众服务部发布了一份数据简报，显示RAC计划“过去不是，现在也不是(医疗保险上诉)积压的主要来源。”
从表面上看，很难说事实并非如此，因为数据显示，在2016财年，与种族歧视相关的上诉只占联邦医疗保险听证和上诉办公室(Office of Medicare hearing and appeals)收到的上诉总数的9.5%。但是，这是否可能只是一个短暂的快照，是在完成一轮重要的上诉之后的一次及时的衡量?
医疗保险诚信委员会(CMI)在一份新闻稿中对调查结果进行了说明，敦促国会通过《医疗保险公平、诚信和改革审计与上诉法案》(AFIRM)。此外，它建议扩大AFIRM，“进一步促进权宜之计，防止未来积压”，包括上诉申请费，如果提供商胜诉，将退还上诉申请费。
这在两个方面都是一个坏主意。收取申请费会使医疗服务提供者不愿上诉，因为他们已经被无数拒绝索赔的机构所拖累。仅行政费用就使上诉成为一项昂贵的主张。如果像CMI声称的那样，有一小部分所谓的常旅客造成了大量积压，那么就解决这个问题，而不是为合理的供应商增加更多的费用。
此外，支付给支付人的额外资金激励医疗保险继续拒绝上诉。高于rac申诉级别的人不太可能知道如何正确地编写代码，这进一步降低了正确解决这些附加申诉级别的机会。
CMI的另一项建议甚至更加可疑:对在服务之日起三个月内未提出索赔的医疗服务提供者进行处罚。医疗保险允许从服务之日起一年内提出索赔。有什么理由惩罚遵循法律程序的提供者?大多数医院已经开始尝试按出院后两天收费。如果提交截止日期有问题，那就缩短它。
值得赞扬的是，CMI的最后两个建议达到了目标。首先，它建议国会要求行政法法官做出一致的决定，并与医疗保险政策相一致。这似乎很简单，但如何扩展这个想法呢?如果rac必须有适当的认证和经验丰富的编码人员来审查审计和申诉，那么随后的申诉级别也应该支持这些标准。
在大多数情况下，一旦您越过rac，编码人员似乎不会审查持续的上诉。这怎么公平?
CMI的最终建议是加快没有事实争议的索赔。毫无疑问，快速审理容易的案件是有道理的。
