2009年11月23日

萎靡不振的瀑布
作者:Jennifer Mellace
郑重声明
第二十一卷第二十二页

确定老年人平衡困难的原因可以导致有效的治疗和预防跌倒。

意外跌倒是老年人死亡的主要原因，在美国，每年估计有1.3万名老年人死亡，导致150多万人次到医院急诊室就诊。2008年3月，美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention, CDC)报告称，每年用于治疗老年人跌倒不良反应的费用超过190亿美元，1999年至2005年间，美国老年人因跌倒导致的死亡率上升了39%。

但是你可能没有意识到这些统计数据的一些方面是导致跌倒的各种原因，这些原因经常被忽视，包括疾病、药物和未确诊的前庭(内耳平衡)功能障碍。事实上，约翰霍普金斯大学最近的一项研究发现，广泛的人口统计学研究一致表明，老年人前庭疾病的诊断和治疗都不足。

认识问题
根据约翰霍普金斯大学的研究，三分之一的美国成年人，即6900万40岁以上的男性和女性，由于某种形式的内耳功能障碍而破坏平衡感并导致头晕，严重跌倒的可能性高达12倍。这项为期三年的调查和研究的主要发现之一是，这一群体中有三分之一的人，即2200多万人，没有意识到自己的脆弱性，之前没有发生过不平衡或突然摔倒的事件，表明身体有什么问题。

首席研究员尤里·阿格拉瓦尔医学博士说，大量未确诊和未经治疗的个体的一个原因是缺乏平衡测试，这需要专门的培训和测试，比其他诊断或筛查程序需要更多的时间和精力。“内耳检查并不常见，而且通常很困难。通常，患者会向他们的主治医生抱怨头晕，结果却被送到耳鼻喉科或前庭科专家那里。但通过这项研究，我们发现了一种简单、快捷的测试方法，可以在医生的办公室里使用。”

超过5000名40岁以上的人参加了这项调查，其中包括专门的检查和平衡测试，以确定谁患有前庭功能障碍，识别其早期症状和体征，并在没有表现出症状和体征的人中排除这种功能障碍。参与者接受了六项关键的不稳定测试，包括身体检查。

评估人员通过确定受试者在有或没有视觉提示的情况下站立的能力来评估平衡功能，包括在戴着眼罩或闭着眼睛时尝试站立，或者在站在泡沫垫上时不使用手臂保持平衡。Agrawal说:“这些简单的测试可以帮助全科医生更好地了解患者的情况。”

这些测试的结果表明，随着年龄的增长和糖尿病的出现，出现平衡问题的几率也会增加。85%的80岁以上的男性和女性存在失衡问题，是40多岁人群的23倍。糖尿病患者患前庭疾病的可能性要高出70%。研究人员说，这可能是由于高血糖对内耳中促进平衡控制的毛细胞造成的损害，以及糖尿病对内耳小血管的长期损害。

了解联系
在这个问题上教育自己的护理人员认识到，了解跌倒和前庭系统之间的联系是诊断问题的第一步。前庭疾病协会是一个为患有前庭疾病的人提供信息、提供支持网络和提高对与这些疾病相关的挑战的认识的组织，它解释说，保持平衡的能力取决于大脑从三个不同来源接收的信息:眼睛、肌肉和关节以及内耳的前庭器官。这三种来源都以神经冲动的形式将信息从感觉受体发送到大脑。

虽然前庭系统是一个复杂的结构，但有许多组织致力于分享有关其功能和功能障碍的信息，这些信息最终可能导致跌倒。2007年6月，医疗保险实施了医师质量报告倡议(PQRI)，鼓励医生在治疗出现健康问题(包括跌倒)的病人时采用更多的预防策略。事实上，该组织建议医生问他们的病人三个问题:你在过去的12个月里跌倒过不止一次吗?在过去的12个月里，你是否摔倒受伤过?你害怕跌倒吗?

这个过程对于那些认为自己的跌倒完全是由于笨拙造成的病人来说尤其重要。但如果一个老年人在12个月的时间里跌倒了两三次，那就值得关注了。“突然摔倒，即使不是背靠背，也是不正常的，”马克·弗里德曼(Mark Friedman)说，他是新泽西医学和牙科大学新泽西成功衰老研究所的神经学家，他也在该中心的平衡障碍和跌倒预防项目中看到病人。“跌倒往往有潜在的原因，初级保健医生需要花时间评估病人的病史，并通过询问具体问题来筛查他们。”

医疗保险的PQRI并不是唯一给予跌倒患者的认可。为了应对跌伤的惊人趋势，时任总统乔治·w·布什(George W. Bush)于2008年签署了《老年人安全法案》(Safety of Seniors Act of 2008)。该法修订了《公共卫生服务法》，授权卫生与公众服务部长监督和支持一项以减少老年人跌倒和防止再次跌倒为重点的全国教育运动，并授予赠款、合同或合作协议，以设计和开展地方教育运动。

一个致力于老年人安全法案的组织是位于伊利诺伊州的美国跌倒预防诊所。该中心致力于诊断和治疗所有年龄段的眩晕和平衡障碍，利用美国老年病学会2006年实践指南，医疗保险的PQRI及其平衡矫正训练计划，在改善平衡能力和缓解眩晕的影响方面取得了超过87%的成功率。自2003年以来，该诊所一直是医生、护士、社会工作者、病例管理人员、物理和职业治疗师的转诊资源。它还为医院、养老院、辅助和独立老年生活社区以及家庭保健机构的临床和非临床工作人员提供教育和咨询研讨会。

美国预防跌倒诊所(Fall Prevention Clinics of America)的执行主任迈克尔·贝尔斯(Michael Bearce)说，老年人平衡能力下降的一个经常被忽视的原因与前庭系统有关。“跌倒是一个非常复杂的问题，因为有太多的因素，”他说。“‘随着年龄的增长而跌倒’是我们习惯的思维方式，但美国老年医学会(American Geriatrics Society)在2006年5月发表了一份声明，称年龄本身并不是跌倒的风险因素。相反，视力和/或听力丧失、肌肉衰退、关节问题、关节炎，当然还有糖尿病和高血压等慢性疾病，都会造成平衡问题。而且由于这些情况通常可以通过药物缓解，平衡的丧失可能来自多药——服用过多的药物——这通常会带来头晕的副作用。当然，另一个经常被忽视的跌倒原因是前庭功能障碍。”

在一篇发表的论文中，Bearce将前庭系统描述为内耳的一部分，它与眼睛、耳朵和肌肉一起工作，向大脑发送有关个人身体位置的即时信息。他解释说:“例如，如果你踩在不平坦的地面上，你的前庭系统会立即感觉到体重的变化，并向大脑发送信息，帮助你进行补偿，避免摔倒。”“所有这一切都发生在一瞬间。

“当我们年轻活跃的时候，我们的平衡感很好地适应了我们所做的每一个动作，”他继续说。“这就是为什么孩子们可以在攀爬架上倒挂，在游乐园的游乐设施上不停地旋转，并认为这很有趣。他们可能会摇晃一点，当他们下车，但能够迅速恢复平衡。他们的前庭系统被精细地调整，并做出所有必要的调整。但是当我们到了五六十岁的时候，前庭系统已经大大减弱了。平均而言，一个人从20岁左右开始，每年损失大约0.5%的总余额，主要是由于活动水平下降，而不是衰老。”

贝尔斯还解释说，不活动会导致前庭系统变弱，就像一块不使用的肌肉一样。随着时间的推移，肌肉和内耳平衡不能和谐地工作，因为它们缺乏练习。美国跌倒预防诊所通过前庭测试来分析这种缺陷，这是一个三步诊断过程，使用计算机诊断设备来测试眼睛、耳朵、肌肉和大脑是如何协同工作的。Bearce说，一旦弱点被发现，平衡矫正疗法就可以用来加强、再训练或补偿平衡问题。研究结果是积极的，显示87%的治疗成功率。

“我们多久会让长辈从一个座位换到另一个座位?”Bearce问。“我们总是很害怕它们掉下来。但事实是，我们不让他们保持活跃是在伤害他们。平衡是一种要么使用，要么失去的功能。因此，无论你的年龄多大，不断挑战你的平衡会让你更健康。”

一只脚在另一只脚前面
老年人有可能重新训练他们的大脑，使其再次提供必要的输入。“许多人在看了初级保健医生和专科医生后才被转介到我们这里，”Bearce说。“当他们来找我们时，他们通常会解释说，他们走路，腿很强壮，所以他们不明白为什么他们会摔倒。这时我们解释说，没有眼睛聚焦的体育活动是导致人们失去平衡的原因。幸运的是，你可以通过简单的练习来重新训练大脑。”

对于更活跃的老年人，结合体育锻炼，如网球，向后走和侧身走，或走路时把头从一边转到另一边，将有助于保持和增强平衡功能。“老年人往往依靠视力，所以他们走路时经常看着地面，”Bearce说。“这使他们的反应不能很好地发挥作用，此外，如果有东西出现在他们的脚前，他们也没有反应时间。”所以我们告诉人们要抬起头，左右看看，甚至赤脚走路，让你的脚感受你走在上面的表面。”

虽然这些活动更多的是体力活动，但也有适合不太活跃的人的运动。“这是护理人员真正发挥作用的地方，”Bearce说。他们可以通过将一条腿放在脚凳上，用另一条腿的脚趾尖作为铅笔书写字母来帮助患者进行踝部书写。我们从脚和脚踝获得良好的感觉输入。通过加强他们，我们可以为地形上的不安做好准备。护理人员还可以用一个轻便的球玩接球游戏，帮助患者手眼协调。他说:“从坐着开始，当病人病情好转时，让他们站起来玩。

这一切都是关于重新教育大脑，Bearce说。“大脑会很好地适应再训练，积极主动真的很有帮助。绝大多数有跌倒问题的人都不承认。他们成为自我限制者，因为害怕而减少日常活动。这不仅会加剧跌倒的问题，还会导致其他问题，比如抑郁症。人们应该试着认识到症状，趁着身体还好，现在就解决这个问题。”

阿格拉瓦尔希望，通过识别平衡问题的严重程度，初级保健医生将更有可能注意到早期迹象和症状，并更适应患者的需要，将其转介给物理治疗师。

阿格拉瓦尔说，对于她的团队来说，下一步是评估筛查工具，以便尽早识别哪些老年人摔倒的风险更高。她说，其他风险因素，如睡眠模式和营养缺乏，可能在预测跌倒风险方面发挥作用，也需要进一步研究。还应检查各种康复技术，以确定哪种技术最能预防跌倒，并最终使人们活得更长、更健康。

- Jennifer Mellace是马里兰州的一名自由撰稿人，她的文章已在各种地区和国家出版物上发表。

不断上升的跌倒成本
与跌倒有关的伤害的费用通常以直接费用表示。直接费用是患者和保险公司为治疗与跌倒有关的伤害而支付的费用。这些费用包括医院和养老院护理、医生和其他专业服务、康复、社区服务、医疗设备使用、处方药物、家庭改造和保险处理费用。

直接成本不包括这些伤害的长期影响，如残疾、依赖他人、失去工作和家务的时间，以及生活质量下降。

2000年，65岁及以上老年人所有跌伤的直接总费用超过190亿美元:致命跌伤2亿美元，非致命跌伤190亿美元。到2020年，跌倒伤害的年度直接和间接成本预计将达到549亿美元(按2007年美元计算)。

在一项针对72岁及以上老年人的研究中，跌倒受伤的平均医疗费用总计为19,440美元，其中包括医院、疗养院、急诊科和家庭医疗保健，但不包括医生服务。

-资料来源:疾病控制和预防中心