2011年11月21日
模棱两可的瘙痒
杰米·拉扎尔著
郑重声明
第二十三卷第二十一页
因为这是一种常见的症状，很难诊断，瘙痒可以使瘙痒症的诊断复杂化。
我们都经历过瘙痒(痒)的不舒服感觉，这让我们抓挠来缓解。然而，一些瘙痒的感觉会导致持续的抓挠，引起炎症、割伤和继发性皮肤感染，这是由随后的瘙痒-抓挠循环引起的。
有时，瘙痒-抓痒循环可以掩盖瘙痒的主要原因，因为它会导致继发性皮肤损伤，如湿疹变化、苔藓变和擦伤作为最常见的皮肤症状，瘙痒可伴有或不伴有任何可见的皮肤变化，可全身性或局部性，持续时间可急性或慢性。瘙痒是一种复杂的疾病，因为病因和表现是多种多样的，这使得在某些情况下诊断它非常困难
国际瘙痒研究论坛提出了一种新的两步分类方法来对瘙痒患者进行分类。该分类采用三组对瘙痒患者进行分类:第一组为病变皮肤瘙痒;第二组为无病皮肤瘙痒;第三组为继发皮肤病变瘙痒。此外，它还确定了六类瘙痒性疾病:皮肤病、全身、神经系统、心因性、混合性和其他瘙痒。因此，被归类为病变皮肤(I组)的患者将被归类为皮肤病性瘙痒
虽然瘙痒是一种常见的情况，但很少有研究检查瘙痒。研究要么包括非常小的人群，要么有显著的选择偏差。一项针对4000名65岁及以上患者的回顾性研究报告称，瘙痒占入院人数的11.5%，使瘙痒成为该研究中老年人住院的第三大常见原因
“瘙痒在老年患者中很常见。这可能是我们皮肤科医生在老年人群中遇到的最常见的抱怨之一，”约翰霍普金斯医学院皮肤科助理教授兼副住院医师项目主任Mary Sheu医学博士说。“随着年龄的增长，我们的皮肤产生的油脂比年轻时少，胶原蛋白的产生减少，使皮肤更容易受到环境的攻击，比如干燥的环境会导致皮肤开裂，或者像肥皂这样的局部刺激物。”
瘙痒的原因
没有明显原因的瘙痒被称为老年性瘙痒，纽约罗切斯特大学医学院皮肤病学和妇产科学副教授、皮肤病学住院医师项目主任玛丽·盖尔·默丘里奥医学博士解释说。
老年患者瘙痒最常见的原因是皮肤干燥。一项研究表明，在社区居住的老年人中，干旱症的患病率高达38.9%。对长期护理机构的老年患者进行的其他研究表明，干旱症的患病率在29.5%至58.3%之间
虽然干燥症是瘙痒症的常见原因，但皮肤瘙痒也可能由与年龄相关的皮肤变化引起，如皮肤表面脂质减少，汗液和皮脂分泌减少，屏障修复能力减弱某些引起瘙痒的全身性疾病在老年患者中更为常见，如慢性肾病、肝功能障碍和内分泌紊乱;瘙痒的传染性病因(如疥疮、虱子)常见于生活在机构环境中的患者佛罗里达州坦帕市的老年皮肤科医生罗伯特·诺曼(Robert Norman)说，生活在这种环境中的患者瘙痒的另一个原因是人工空气，它会引发包括皮肤干燥在内的几个问题。
Sheu说，虽然药物会引起皮肤过敏反应并引起瘙痒，但有些药物不一定会引起过敏性皮疹，但它们本身就会引起瘙痒。常见的药物包括阿片类药物、抗胆碱能抑制剂和阿司匹林。她说，这些药物可以导致一些组胺的释放和其他机制，这些机制可以在没有皮疹的情况下引发瘙痒。
Sheu解释说，虽然在诊断老年患者的瘙痒时不应该立即想到恶性肿瘤，但有些瘙痒可能表明潜在的癌症，如淋巴瘤、实体瘤或其他内部恶性肿瘤，如骨髓增生异常综合征。她说，一般来说，恶性肿瘤在老年人中更常见，所以如果一个老年人经历了慢性瘙痒而没有明显的皮疹，那么就有必要进行潜在恶性肿瘤的检查。
随着年龄的增长，正常免疫功能随之下降，导致自身免疫性皮肤疾病(如大疱性类天疱疮)发生的频率更高，这可能导致瘙痒症状墨丘利奥说:“大疱性类天疱疮是老年患者的一种起泡皮肤病，通常开始时是非常痒的荨麻疹样病变，皮肤活检可以证实诊断。”
评估痒
由于瘙痒的所有可能原因，诊断可能并不明显。当病人抱怨瘙痒时，医生会想要确定他或她是否有伴随瘙痒的皮疹，以及瘙痒是局部的还是全身的。这些信息将为了解瘙痒的病因提供相关的临床线索应该考虑发痒的位置，因为身体的某些部位更容易发痒，比如肩胛骨周围、背部、小腿和前臂上部，Sheu说。她解释说，在这些区域，由于未知的原因，通常会出现局部瘙痒，然后引起抓挠，进一步破坏皮肤屏障，允许外部物质进入，进一步刺激，使患者更痒，加剧瘙痒-抓挠循环。
诺曼建议医生检查下肢的干燥皮肤是否有龟裂的瓷样(称为湿疹斑)，这种皮肤很容易发现，但会导致更多的皮肤破裂和湿疹。他说，医生的另一项建议是观察患者脚踝内侧是否有溃疡形成的迹象，因为那里是皮肤破裂和溃疡最常见的部位，可能来自最初的皮肤擦伤。
“环境因素很少会导致没有皮疹的瘙痒。环境因素肯定是皮炎的一个原因，比如毒葛。引起瘙痒的原发性皮疹，如疥疮，仔细检查皮肤会发现洞穴和特征分布，”Mercurio说。
当病人抱怨瘙痒时，医生应该询问他们是否有皮疹，是否只是瘙痒，他们有什么医疗问题，以及他们正在服用什么药物，Mercurio说。
Sheu说，关于季节性偏好和一年中瘙痒发生的时间的问题可以帮助确定原因。医生应询问患者是否在干燥、寒冷的冬季出现瘙痒;在夏天因为温暖皮肤更容易发痒;或者它是否会全年发生。
诺曼说，对于全身性瘙痒，更可能是过敏反应或胆囊或肝脏疾病，因为这些疾病会引起弥散性瘙痒。
诺曼说，当涉及到非处方药或补充和替代药物时，医生需要从另一个角度考虑瘙痒，评估患者正在使用的非处方药和他们正在使用的治疗药物。他说:“在与医生讨论他们的药物时，患者并不总是包括这些非处方药，其中一些药物可能会使患者瘙痒。”
默丘里奥说，医生应该确保没有皮肤病引起瘙痒，比如荨麻疹、大疱性类天疱疮、皮炎、疥疮或癣。医生应仔细检查皮肤，找出这些皮肤病的具体特征。她说，在疥疮或癣的情况下，可能需要进行活组织检查或皮肤刮痧。
如果怀疑是感染引起的瘙痒，Sheu建议医生检查头皮上的虱子，检查手指之间的疥疮证据，并寻找疥疮的洞穴。她说，医生还应该检查老年患者可能无法触及的部位，比如背部，因为如果有明显的皮肤损伤，应该考虑的是原发性皮肤问题，而不是抓挠引起的问题。
老年患者的瘙痒也可能是特应性皮炎。诺曼指出，10%患有特应性皮炎的儿童一生都患有这种疾病。他说，特应性皮炎是一种未被确诊的皮肤干燥和皮肤瘙痒的病因，应该在鉴别诊断中加以考虑。
消除瘙痒
治疗瘙痒的第一线疗法是抗组胺药——最好是白天无镇静作用，晚上有镇静作用，Mercurio说。其他不太常见的治疗方法包括光疗和加巴喷丁药物。她说，瘙痒会使人虚弱，循序渐进的治疗方法对改善患者的病情至关重要。
“光疗在医学控制的环境中进行，通常在皮肤科医生的办公室。它基本上是进入一个医疗级的晒黑室，用特定波长的光，似乎能够帮助一些患有慢性瘙痒症的人，”Sheu说。
她建议老年患者改用保湿皂和屏障型保湿霜，因为在她的实践中，仅这些步骤就可以减少大约一半的皮肤病学瘙痒咨询。有一些潜在的治疗选择，如非处方药和处方局部疗法，但非甾体药物(如他克莫司)实际上对老年患者更好，因为甾体药物可以使皮肤变薄。Sheu说，一些非处方的选择，比如局部薄荷醇制剂，可以冷却皮肤，让皮肤感觉更好。
某些研究表明，影响老年人润肤剂应用效果的因素包括缺乏常规依从性和应用量不足。也有证据表明，在洗澡后三分钟内将润肤剂轻轻涂抹在皮肤上有助于保持皮肤的水分
局部产品如CeraVe和Cetaphil常用于治疗皮肤瘙痒。CeraVe由神经酰胺组成，有助于修复皮肤屏障。以前的润肤霜更像是缓解皮肤干燥和瘙痒的症状。诺曼说，像CeraVe这样的新产品不仅能缓解症状，还能帮助治疗潜在的问题，从而使症状消失，这是这些润肤霜工作方式的一个有趣转变。
Castiva的活性成分是辣椒素，它提供了一种加热效果，对头皮发痒的老年患者有效。Castiva的冷却形式使用蓖麻油和薄荷醇。他说，这两种类型都可以用于老年人的关节疼痛。
疑难案件管理
“瘙痒的任何原因都可能是极端的，这取决于患者。基本上，潜在的皮肤疾病，如大疱性类天疱疮或疥疮的瘙痒可能是极端的，因为没有明显的原因，”Mercurio回忆说，他看到一个病人经历了六个月的可怕瘙痒，晚上无法入睡，白天也无法正常工作。这名患者服用了大量药物，并经历了许多副作用，包括导致她摔倒并手腕骨折的头晕。她说，刮一下皮肤，发现了疥疮螨，治疗一周后瘙痒消失了。
Sheu说，如果瘙痒持续时间长且严重，医生应该考虑潜在的医疗状况，比如内部问题(如肝脏疾病、肾脏疾病、淋巴瘤)，并建议在通常的血液检查之外进行额外的检查，比如不同的放射扫描。她回忆起一名严重瘙痒的病人，他很长一段时间都没有得到诊断。经过进一步的检查，发现病人患有真菌病，这是一种皮肤淋巴瘤，在躯干区域有湿疹皮疹。
非索非那定是一种第二代非镇静性抗组胺药，可以用来治疗无端瘙痒，因为它不会穿过血脑屏障，剂量是推荐剂量的两倍(即180毫克，每日两次)，而且它是一种更便宜的非专利药物。另一种治疗特发性全身瘙痒的方法是使用低剂量的隔天给药方法开强的松，以减少与这种药物相关的所有不良事件的风险
Sheu说，在老年人中，抗组胺药，特别是镇静药，必须谨慎使用，特别是在剂量方面。就如何帮助你的病人在心理上应对而言，使用任何可以采取的辅助措施来帮助缓解瘙痒。她说，让病人放心，特别是在病因尚不清楚的情况下，让他们知道正在安排检查，正在开展工作，以确定引起瘙痒的原因。
杰米·拉扎尔是纽约布鲁克林的自由撰稿人
参考文献
1.沃德JR，伯恩哈德JD。威兰痒和其他引起老年人瘙痒的原因。皮肤病学杂志．2005年,44(4):267 - 273。
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3.老年人皮肤干燥:一个常见问题的复杂性。中国北京医学．2011; 29(1): 37-42。
4.陈志强，杨志强。老年人慢性瘙痒症的治疗。皮肤治疗手册．2010; 15(8): 5 - 9。
5.没有明确原因的全身瘙痒困扰着病人和医生。皮肤病。2010年11月1日。可以在:http://www.modernmedicine.com/modernmedicine/Modern+Medicine+Now/Total-body-itch-with-no-clear-cause-puzzles-patien/ArticleStandard/Article/detail/692397?contextCategoryId=40160．2011年5月12日发布。
