11月
2017
询问专家:文档、编码问题比比皆是
郑重声明
第二十九卷第十一页
问题:
自从在我们的组织中实施EMR以来，通过文档审查可以明显看出，后续的进度记录将在服务的几天内继续进行，而计划的更改只会插入一些额外的单词。通常，在完成考试时，会重复使用相同的文档。提供者经常使用此功能(复制-粘贴)，包括重复放射学解释，有时可能是几页，这取决于检查的数量和类型，例如CT、x射线、超声波。对于如何阻止这种做法，你有什么指导或建议吗?我们的医疗保险承包商发布了一个新流程，它不是随机抽取服务日期进行审查，而是对几个连续的服务日期进行审查。我很想知道其他组织是否在医院环境中也经历过这种情况。
安妮·莱斯克，CPC
林肯医疗合作伙伴
LincolnHealth
达马里斯科塔经营一家发廊,缅因州
回应:
这是一个进退两难的问题。大多数医生使用电子病历的方式是输入信息和复制粘贴。有些医生使用智能文本或插入可能不适合特定患者的短语。很多时候，需要审查和更改模板，以阻止这种做法，并允许更多的自由文本，而不是点击信息并将其拉入患者的遭遇。许多实践使用系统内置的EHR模板，但从未为实践定制它们，这应该是不鼓励的。所有模板都应该对提供者有意义，同时保持遵从性。beplay最新备用网站只使用点击来获取信息的提供者比实际创建大部分注释的提供者更容易受到攻击。
我建议您与供应商分享监察长办公室(OIG)的白皮书“CMS及其承包商采用的项目完整性实践很少，以解决电子病历中的漏洞”。更成问题的问题之一是生成或拉入可能与患者遭遇无关的其他文档。这可以称为“过度记录”，其目的是创建支持更高级别服务计费的外观。很多时候，当提供者从以前的访问中提取信息到文档中时，它可能与访问或护理的原因无关。这可能是有问题的，因为审计员可能会质疑或不允许将这些信息包含在服务水平中。
EHR中复制粘贴功能的另一个问题是，如果医生没有更改患者访问的文档，或者更改很少，则会产生克隆的错觉。当医生复制和粘贴并不能确保文件的准确性时，它不仅是不准确的，可能会夸大服务水平，而且还可能危及患者护理。夸大或重复的索赔可能被视为欺诈。
您可能会鼓励您的提供者做出改变的一种方法是审核一个患者的三到四个服务日期，并向他们展示文档中的相似之处。你甚至可以选取3到4个病人并连续抽取每个病人的3到4个服务日期进行比较。如果你能发现克隆，那么付款人也能。与每个提供者坐下来，回顾你的结果并解释问题，并与提供者一起寻找解决方案来解决问题。另一种选择是聘请外部顾问审核每个供应商的10条记录，并让顾问与供应商进行沟通。无论你决定走哪条路，改变都不会在一夜之间发生。您需要首先向提供程序指出复制粘贴的问题，然后寻找解决方案。
您可以在以下网址下载OIG白皮书https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-01-11-00571.pdf。
- Deborah Grider, CDIP, CCS-P, CPC, CPC- i, CPC- p, COC, CPMA, CEMC，是KarenZupko & Associates的高级卫生保健顾问，美国医学协会作家，ahima认证的临床文件改进从业者，以及经批准的ICD-10-CM讲师。
问题:
如果提供者记录家族史，“家族史审查;没有相关的家族史，”这是一个完整的过去，家庭和/或社会历史(PFSH)吗?
我想澄清的是，这些提供者彻底地记录了过去的历史和社会历史。我的问题特别涉及到家族史以及家族史与92岁患者或传染病患者的相关性。如果文件表明他已经询问过是否有任何与出现的问题相关的家族史，这是否足以被认为是一个完整的PFSH?没有复发性感染家族史的记录是否足以作为家族史?
总之，过去的历史和社会历史总是按照文档指南进行记录。beplay最新备用网站这只是家族史因素和是否记录“家族史审查;没有相关的家族史”就足够了。
匿名
回应:
似乎在这种情况下，我们假设过去的病史和社会史已经得到了满足，读者问的是“家族史审查;没有相关的家族史”就足以满足第三个也是最后一个要素。
如果我对前提的理解是正确的，那么是的，这就满足了条件。所有这三个因素都需要审查，如果没有相关的家族史，医生表明他或她审查了家族史，但没有发现任何相关的，他或她仍然审查家族史并记录在案。
- Jonathan M. LaFleur, BSN, RN, CCS, HRS的审计师。
问题:
你如何诊断创伤性福莱导尿管插入引起的血尿?
玛西·布利奇，RHIA, CCS, CIC
ahima认可的ICD-10培训师
编码服务教育经理
回应:
编码诊所2014年第一季度，第12-13页说，如果“创伤性Foley导尿”被记录在案，这将被编码为并发症，因为这是由手术引起的。第13页也是一样编码诊所针对Foley导尿后尿液中的红细胞，并声明除非医生记录有特定损伤或并发症的创伤性导尿，否则不会被编码为该手术的并发症。有些病例可能需要询问，以澄清是否有损伤，或者如果文件不明确，血尿是否是导尿的并发症。否则，血尿合并外伤性置管将被编码为T84.89XA和R31.9。
- Karen Cooper, RHIT, Navigant的IQC审查员。
问题:
如何诊断糖尿病伴低钠血症?
玛西·布利奇，RHIA, CCS, CIC
ahima认可的ICD-10培训师
编码服务教育经理
回应:
根据该指数，没有假设低钠血症和糖尿病之间存在联系，也没有进一步的指导编码诊所。如果低钠血症被描述为糖尿病的并发症或由糖尿病引起，则根据类型(1或2)将其编码为E11.69或E10.69。低钠血症将被分配一个额外的代码，E87.1。如果没有建立或记录关系，糖尿病和低钠血症将分别编码(例如E11.9和E87.1)。
- Karen Cooper, RHIT, Navigant的IQC审查员。
问题:
在没有并发症的情况下，你会用什么ICD-10诊断代码来为胆道支架移除手术进行编码?
南达科他州的RHIA
回应:
Z46.89、其他规定装置的安装和调整。
的AHA编码手册第127页指出，"当疾病的初步治疗已经完成，但患者在治愈或恢复阶段或疾病的长期后果需要继续护理时，使用护理后访问代码(Z42至Z51)。当治疗针对当前的急性疾病时，不指定善后护理代码…入院接受善后管理通常涉及计划护理，例如外部假体装置的安装和调整(Z44.1-)，注意人工开口(Z43.-)，乳房切除术后乳房重建(Z42.1)，或内固定装置的取出(Z47.2)。”
- Nena Scott, MSEd, RHIA, CCS, CCS- p, CCDS, AHIMA ICD-10-CM/PCS培训师证书持有人，TrustHCS编码质量和专业发展总监。
问题:
如果一个人在车祸后从车里出来时摔断了脚踝，然后被送到我们的SNF(专业护理机构)进行康复治疗，我该如何编码呢?
我只是不确定顺序。
V89.2，在未指明的机动车事故中受伤的人，交通
s82.8915，右小腿其他骨折，后遗症
W19。xxx，未指明的坠落，后遗症
纽约的HIM协调员
回应:
根据官方的ICD-10-CM测序指南，应该首先对损伤进行编码，然后解释损伤是如何发生的(外因编码V00至X58)。因此，第一个代码应该来自类别S82-。(您将需要额外的信息，以便编码到最高的编码特异性，如侧位，解剖部位和护理情节。)如果要求供应商提供外因代码，可以考虑添加以下代码:W17.89XA，其他从一个级别跌落到另一个级别，初始遭遇，以及解释车辆事故的代码(V00到V89)。根据所提供的有限信息进行编码将产生只包含未指定代码的结果。但是，如果您参考此处提供的代码范围，您应该能够通过医疗记录中提供的更详细信息找到正确的代码。
-艾米·威尔科克斯，麻省理工学院硕士，FindACode.com的教育主管。
