2011年11月7日

拯救生命和金钱
卡罗琳·古铁雷斯著
郑重声明
第二十三卷第二十期，第24页

减少重症监护室潜在致命血液感染的质量改进项目也会带来经济效益。

与约翰霍普金斯大学的研究人员合作，密歇根六家医院的icu通过实施科学证明的检查表协议，显著减少了中央静脉相关血流感染(CLABSIs)的数量。除了改善护理，该项目还显著节省了成本。

在一项研究中美国医疗质量杂志Peter J. Pronovost，医学博士，麻醉师，重症监护医师，约翰霍普金斯大学麻醉学和重症监护医学，外科，健康和政策管理系教授，领导的研究人员表明，通过以下五项基本安全措施，医院不仅可以减少对ICU患者的可预防伤害，而且每年平均节省110万美元。

“质量的商业案例:密歇根关键icu患者安全计划的经济分析”来自于2003年启动的全州患者安全倡议，其中密歇根州70多家医院的108家icu与约翰霍普金斯质量和安全研究小组(QSRG)合作。

普罗诺沃斯特说:“我们首先在约翰霍普金斯大学设计了这个项目，实际上消除了clabsi。”“然后我们把这个项目放在密歇根州，几乎把它们消灭了，然后，值得注意的是，我们发现结果在四年多的时间里一直很低。密歇根ICU收治的所有医保患者的死亡率比周围11家医院降低了约10%。”

认识到需要一个商业案例来说明采取安全措施的医院的经济回报，研究人员选择了参与主要Keystone项目的六家医院作为深入分析的子样本。“我们发现，平均每家医院从中节省了100多万美元，我们现在已经在全国各州推广了这个项目。在整个美国，这些感染率下降了66%。我们的团队取得了非凡的成功，”普罗诺沃斯特说。

血液感染
根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的数据，美国每年约有25万至50万clabsi患者出现在医院。“CLABSIs是一个巨大的公共卫生问题。在美国，它们每年导致的死亡人数几乎和乳腺癌一样多，”普罗诺弗斯特指出。

几十年来，这些感染似乎是不可避免的，是医院环境的副产品。将薄塑料管插入患者体内，用于输液和药物治疗，并进行血液检查，中心静脉导管很容易被污染，导致潜在的致命感染。其他令人不安的医疗保健相关感染包括手术部位感染、导尿管相关尿路感染、胸管插入感染和呼吸机相关肺炎。

血液感染不仅是致命的;它们也很昂贵。根据商业案例研究，2007年的一项研究回顾显示，每个CLABSI的成本从2820美元到13000美元不等，以2005年的美元计算，平均成本为10531美元，相当于2010年的12208美元。将患者从脓毒症状态中带出来所需的药物是昂贵的，ICU患者的典型住院时间也是昂贵的。

该研究还指出，clabsi导致死亡率增加18%，住院时间平均增加13天。在美国，每年与clabsi和其他医疗相关感染相关的经济负担平均在45亿至450亿美元之间。

Keystone ICU安全计划
在医疗保健研究和质量机构的资助下，密歇根健康和医院协会(MHA)与普罗诺沃斯特和他在约翰霍普金斯大学的团队联系，合作开展一个项目，不仅强调检查清单，而且强调“安全文化”。

该项目被称为MHA Keystone:重症监护病房，有三个关键组成部分。“首先，”普罗诺沃斯特说，“是将预防这些感染的措施简化为一份清单。医学上有很多指导方针，但它们很长，而且往往含糊不清，而且它们没有优先考虑该做什么。所以我们从疾控中心的指导方针中挑选了五件简单的事情:洗手;用氯己定清洁皮肤;避免在腹股沟放置导尿管;保护好自己和病人;每天问问自己是否还需要这些导尿管。”

长期以来，手部卫生一直是预防疾病传播的黄金标准。在处理中心静脉护理时，CDC建议在触诊插入部位之前和之后洗手;插入、更换、取管或包扎导管前后;当怀疑污染或明显污染时;在任何侵入性手术前后;在检查病人之间;戴手套前和脱手套后;上完厕所之后。该机构建议使用氯己定，这是一种皮肤杀菌剂，比聚维酮碘等其他药剂更有效。

只要可能，CDC指南和Keystone清单建议使用锁骨下位置放置导管，而不是颈静脉或股静脉位置。据信，在大多数情况下，采用锁骨下入路感染或并发症的机会较小。

清单建议临床医生保持最大限度的屏障预防措施，包括从头到脚完全无菌覆盖患者，除了一个小开口允许进入导管。临床医生还应使用帽子、手套、口罩和防护服。

检查ICU患者中心静脉导管的使用情况，并每天询问是否可以移除中心静脉导管，这是清单中一个复杂的步骤，而且很难标准化，因为患者的个体需求各不相同。但为了减少clabsi的暴露，在每日目标工作表中增加了询问导管拔出的系统方法，以帮助临床医生巩固每位患者的日常计划。

普罗诺沃斯特说:“粪便的第二步是我们测量感染率并将其反馈给临床医生。临床医生通常非常关心他们的病人，但他们往往没有得到关于他们做得如何的数据。”看到CLABSI率一眼就能让临床医生迅速参与进来，并给他们排除故障和讨论干预策略的机会。也鼓励与医院流行病学家或感染控制医生对话。

普罗诺沃斯特补充说:“第三个目标是改变文化——让医生和护士为了病人的利益而合作，而不是表现得好像他们彼此不一致，而这往往是常态。”

约翰霍普金斯大学的研究小组发现，许多医生认为，如果被护理人员纠正，他们的可信度将受到挑战。护士们认为她们的工作不是“监督”医生。普罗诺沃斯特说，通过强调团队合作和病人安全，“这个项目已经证明非常成功。”

他承认，在密歇根项目的初始阶段，员工很难接受。“我是一名重症监护医生，”普罗诺沃斯特说，“一些传染病临床医生不太喜欢让这个重症监护病房的家伙进来在他们上面说话——这是他们的地盘。在学术医院，他们不希望霍普金斯的团队进来，我们的方式是说，‘嘿，我们在这里与你合作，帮助减少感染。我们不会告诉你该怎么做。你有答案了。但是我们要爬这座山。“我认为这种合作的社区精神非常受欢迎。这个项目是从内部发展起来的;它是由这个小组创建的。霍普金斯大学在某种程度上支持并促进了它，但这实际上是他们的项目。”

Keystone项目包括一系列专业人士。除了ICU医生和护士外，医院团队还包括高级医院管理人员、ICU主任、ICU护士管理人员、药剂师和部门管理人员，他们协作收集数据并与其他医院团队分享知识。

普罗诺沃斯特说:“我们进行了培训，有些是专门关于如何预防感染的培训，有些是关于如何改变文化的培训，还有很多是关于我所说的‘安全科学’的培训。’我们通过面对面的会议、每两周一次的网络研讨会或电话会议来培训他们，或者由团队来展示，我们来指导他们。”

检查清单和安全文化
在普罗诺弗斯特的安全项目中使用检查清单已经引起了很多关注。将数百页的医疗建议整合成相对较短的清单，这种看似简单的行为已被证明可以节省时间、金钱和生命。

Sam R. Watson, MSA, MT, MHA病人安全和质量的高级副总裁，也是商业案例研究的作者之一，他说:“对于床边的医生来说，拿着这么大的文件并自己提取出来真的很困难。他们真的需要一个中心点来提供这类信息。一旦他们掌握了它，执行起来就容易多了。”

在所有中心静脉导管插入过程中，安全程序建议有一名床边护士在场，完成一份检查表，确保协议得到遵守。检查表有效地监测临床医生是否坚持循证实践。成功使用检查表要求临床医生培养人际沟通技巧。

Patricia Posa，注册会计师，注册会计师，MSA，是商业案例研究的合著者之一，也是安娜堡圣约瑟夫仁慈医院的系统性能改进负责人，也是经济分析的参与者，她说:“我相信清单很重要，但首先要理解你为什么要这样做。”

作为Keystone咨询委员会的一名成员，Posa引用了2005年一项名为“沉默致命”的研究，在接受调查的1700名护士、医生、临床护理人员和管理人员中，超过一半的人表示，他们看到同事或同事违反规则、犯错误、表现出无能、表现出糟糕的团队合作，以及其他令人不安的行为。

最重要的是，84%的受访医生目睹了同事在治疗病人时走危险的捷径。尽管充分了解风险，但只有不到10%的调查参与者直言不讳或与同事对质。

Posa说:“如果不大声说出来，病人就会死亡。”“核查清单已被证明是至关重要的，但它们并不是全部。”

沃森对此表示赞同，并指出“这些医院显著减少了插管血流感染和呼吸机相关肺炎的关键因素之一是护理团队中的其他人能够直言不讳。”如果我是医生，我正准备插入中心静脉导管，但我没有洗手，或者我没有把病人裹好，和我一起工作的护士可以说‘停’，直到我做这些事情。”

“检查清单是使这些项目发挥作用的关键组成部分，”普罗诺沃斯特说，“但我不认为单凭它们就能让我们达到我们需要达到的目标。”更重要的是文化和社会规范——当临床医生的头脑中有了这样的想法:‘嘿，这些感染是我的责任，我有能力改变它们，’他们就会列出清单。检查清单很重要，但它不是哈利·波特的魔杖。”

除了检查清单和培训计划，Keystone医院还实施了其他工具来最大限度地减少合规障碍。beplay最新备用网站

“除了检查表，”Posa说，“我们还准备了一些预防血液感染的东西，比如排队推车，因为你想让工作人员更容易做正确的事情。”使用装有插入包、无菌服、帽子、口罩、手套、抗菌剂和文件表格的置管车，有助于临床医生在为患者护理插入中心置管时维持尽可能无菌的环境。为了简化对用品和设备的搜索，排队推车可以滚动到患者的房间，以节省时间并促进依从性。beplay最新备用网站

Posa说:“我们采取了一种非常有组织的方式来做这件事。“这就是Keystone非常有益的地方，因为它不仅付诸实践，而且退后一步，开始关注安全文化，讨论每个人的角色，确保病人的安全，然后让高管、中层管理人员和一线员工同时参与进来。”这真的是关于理解和能够让每个人都知道我们为什么要这样做。我们这样做不仅仅是为了创造更多的工作，我们这样做是为了拯救生命。”

根据MHA的Keystone中心的数据，2004年至2010年间，超过1830人的生命得到了挽救，超过140,700多天的住院时间被避免，超过3亿美元的医疗费用被节省。

储蓄的基石
根据商业案例研究，在Keystone之前，几乎没有财政激励措施来实施安全措施。普罗诺弗斯特和他的团队认识到需要一个商业案例来分析感染控制的成本效益。通过解构六家不同医院的结果，研究人员能够对每个感染进行经济分析，并从医院的角度提供成本效益研究。

根据商业案例研究，研究人员发现“与与这些感染相关的医疗成本相比，干预的成本是适度的……即使使用感染成本的保守估计，Keystone ICU患者安全计划显然对医院有利。”

参与该项目的每家医院每年平均预防29.9例CLABSI病例和18例呼吸机相关肺炎病例。注意到每个CLABSI每年可节省约36 500美元，每个呼吸机相关肺炎病例可节省约10 000美元。研究人员表示，投资回报是10倍，并得出结论:“研究结果应进一步鼓励医院实施Keystone ICU患者安全计划和其他强有力的质量改进计划。”

密歇根及其他州
密歇根的Keystone项目的成功使得该模式在全国以及其他国家得以实施。

全国实施以单位为基础的减少ICU中央线相关血流感染综合安全方案，也称为“在CUSP上，阻止BSI”项目，已招募了1,055家医院和1,775个医院小组。其目标是在所有参与的美国医院中将CLABSI率降低到每1000个中心线1个以下。

“就目前而言，”沃森说，“我们将在全国其他地区(包括哥伦比亚特区和波多黎各)复制我们在密歇根州所做的事情，这已经进入了最后的阶段。如果你以一种非常严格的方式应用证据并对其进行衡量，人们会对可能发生的事情产生戏剧性的认识。”

密歇根的Keystone项目已经成为医学界如何团结起来的一个缩影。密歇根大学的经验教训和约翰霍普金斯大学团队提供的框架可以应用于其他质量改进工作。在Keystone的案例中，协作和沟通挽救了生命。

“密歇根的工作方式就是我们所说的临床社区，”普罗诺沃斯特说。“也就是说，我们把所有的医院聚集在一起，意识到他们有如何预防这些感染的智慧。它不会由监管者决定，也不会由保险公司或他们的首席执行官决定，他们都有权力和责任来解决这些问题。当我们想到它最终成功的原因时——从根本上说，这是社会规范的改变。这些感染不再被认为是不可避免的，而是开始被认为是可以预防的。临床医生相信他们实际上能够影响这一点。我认为，如果我们能把这些经验应用到其他类型的伤害上，把它们当作常态，我们就能对医疗质量产生巨大影响。”

卡洛琳·古铁雷斯是纽约的一名自由撰稿人。